急性髓系白血病规范化治疗PPT课件

.急性髓性白血病的标准化治疗，解释NCCN治疗指南。早期评价，包括是否有毒性暴露或MDS病史、细胞遗传学及分子标记，影响化疗疗效及复发危险的因素是选择治疗的依据。评估患者的身体状况，包括是否合并其他疾病，以判断对化疗的耐受性。初步评价，FAB分类分类分类分类系统(1976)，细胞化学染色。AML细分为8个亚型。使用30%原始细胞作为MDS和AML之间的界限。包括WHO分类系统(1999年)、分子系统标记、染色体易位、骨髓增殖等预后因素，根据形态和上述预后特征确定AML类型，使患者从目标治疗决定中受益。分类至少确定17个AML亚型。以原始细胞20%作为诊断AML的标准的WHO具有异常造血和特征性复制结构的细胞遗传学异常为t(15；17)、t(8)；21)、inv(16)或t(16)；(16)诊断AML，不考虑骨髓的原始细胞比例。初步评价，日常组织化学染色可将急性白血病患者的75%分为淋巴系统和水草。免疫表型有助于部分患者，尤其是具有未分化型原始细胞的患者，比组织化学更快地出现免疫表型，更早开始治疗。细胞遗传学：核型分析是预测缓解率、复发和整体生存与否的最重要的独立预后因素。在cal GB(thecancerandleukemigroupb)临床研究中，1213名AML患者的5年生存率分别为55%、24%和5%。初始评估，将c-KIT、FLT3、CEBPA和NPM-1包括在新的遗传风险类别中。癌症和白血病b组(CALGB)检查组通过细胞遗传学进行了调查，总inv(16)或t(8，21)患者无复发存活率50-60%，累计治疗相关死亡率8-10%，然后20-30%的低风险野生型c-kit的inv16复发率由29%增加到突变56%，2年整体生存率也减少，t(833621)患者复发风险从30%减少到70%，2年整体生存率下降到42%。危险分层分为细胞遗传学和分子突变，急性髓系白血病治疗指南(不包括APL)，急性白血病的治疗分为诱导化疗和缓解后治疗(综合治疗)。诱导化疗的目的是降低白血病负荷，恢复正常造血。导游将60岁选为诱导化疗实施的分界线。因为60岁以上患者有很多不良的核型和前体骨髓增生异常综合症，多药耐药的发生可能性也比较高，并与其他疾病合并，影响患者对集中治疗的耐受性。诱导化疗(60以下年轻患者)，标准诱导化疗基于过去25年几乎没有变化的阿加西丁和蒽醌(或蒽醌)药物。罗红霉素是最常用的蒽环类药物(45-60mg/m2)。伊达在细胞内停留的时间比星星长(12.mg/m2x3days)，被广泛使用。使用阿加西丁和蒽环进行大部分协作组检查，50岁以上患者CR比率在60-70%之间。诱导化疗(60以下年轻患者)，最近ECOG研究报告，50，000/mcL中或已获得缓解诱导循环数，2例化疗缓解的患者是高危复发因素，只要有可能考虑进行临床试验或同种造血干细胞移植。EORTC/GIMEMA研究，分析自体和同种干细胞移植结果，低风险组t (8: 21)或inv(16)，自体干细胞移植患者无病存活率为66%，原因电子为62%；自体干细胞移植的治疗相关死亡率为6%，而同种造血干细胞移植仅限于具有抢救治疗或c-kit突变的患者。正常核型同种干细胞移植4年无病生存期为48.5%，自体干细胞移植为45%，中剂量糖苷酶(1.5-2.0gm/m2)，50，000/ul)或诱导时需要2个循环。在EORTC/GIMEMA实验中，预后差的核型患者通过同族同种干细胞移植获得43%DSF，与国际骨髓移植注册表报道的无关的捐赠者移植结果类似。自体干细胞移植结果与化疗几乎没有区别，DSF为18%。高危遗传学改变者、分子学异常、治疗相关AML和前体MDS患者一致认为，除同族或相关捐赠者外，其他基因移植或临床试验应接受综合治疗。另一种方法是，在没有同种移植的情况下，高剂量使用糖苷酶治疗一两次，然后进行自体造血干细胞移植(推荐2种b)。诱导治疗(60岁)，专家建议根据患者的身体状况，加上不良核型、治疗相关AML或前体MDS等预后因素，并选择治疗方案，而不是个别依靠年龄。英国医学研究委员会AML14随机研究了217名不适合化疗的老人，每天2次20毫克的伊他西汀皮下注射，10日/月或羟基基伍利亚接受。风险低，正常核型的情况下，必须获得18%CR率，生存期改善。老人身体状况良好(ECOG分数0-2)的并发症，有好的核型或分子突变防治年龄，标准治疗有帮助。对这些患者的适当治疗方法是连续7天注射的标准剂量阿加西丁(每天100-200mg/m2)为3天蒽环类。正常核型患者中，糖苷和诺罗昔比星，或rouerythromycin或mitoxantrone缓解率为40-50%。75岁以上患者明显的并发症通常不享受常规化疗的好处。但是没有正常核型和明显并发症的罕见患者可以享受常规化疗的好处。据Pautas等2007年ASH会议摘要，后者与noroxyflexithromycin和高容量80mg/m2 flexerythromycin治疗相比，整体缓解率高。Lwenberg等研究表明，患者的CR比率和2年的整体存活率为90mg/m2，与noroxyflexithromycin (12mg/m2)相比，在与CBF白血病一起60岁剂量适当减少的情况下，血液恢复后，可以进行骨穿涂层。获得完全缓解，进入一次(其中asiaticoside 100mg/日连续无滴)综合治疗阶段。确保部分缓解(减少50%原始细胞)，再治疗一次(判定高风险患者)，得到缓解，进入综合治疗阶段。未缓解者(原生细胞在70岁减少缓解后直接进入追踪观察)。综合治疗(高风险)，同种干细胞移植(55岁及经济条件允许)适当捐赠者。转换为标准容量DA/IDA/MA计划，整合治疗。不允许的条件：大容量糖苷酶治疗或临床试验。抢救治疗、同种干细胞移植(40，000/mcL)1-3周期的综合治疗中加入ATRA，CR比为91%，诱导治疗，2006年法国APL2000集团Ades等报道称，340例10000/mcl，60岁达到79%。诱导治疗，PETHEMA99法国APL2000联合研究结果10，000/mcL年龄患者，包含糖苷计划CR率(95%比84%)的3年生存率(92%比81%) (p=0.18)北美合作组第二次临床试验也以ATRA(45mg/m2)、红霉素(50mg/m2，1天，4天)和糖苷酶(200mg/m2/1，7天)获得了相同的完全缓解率。诱导治疗，指南优先列出每个风险组的等效程序。研究组建议，根据临床试验的程序治疗，一个程序治疗必须完全实施，不能使用一个临床实验的诱导方案和另一个临床实验的整合方案。对于风险低或中等的患者，早期的all-trans retinoic acid应位于noroxyflexithromycin(类别1)或all-trans retinoic acid、rouerythromycin和glycosides(类别1高风险患者，专家倾向于选择全反式维甲酸、白藜芦醇苷和糖苷。完全缓解率差异不大，但包含利他素的方案的两年无病存活率高。诱导治疗三氧化二砷，2004年，陈等首次发表的结果，在单药中，全反式维甲酸、三氧化二砷，或者这两者组合的三种检查中，Cr比率均超过90%，PML/RAR中alpha融合蛋白数量减少的程度用定量PCR测定，共同应用大大增加。血液学缓解速度更快，18月份复发生存率有所改善。Estey和Jim单抗吴茱萸星9mg/m2的1天诱导治疗19例低/中度危险APL。确保低风险25件中24件，19件高风险中15件。诱导治疗-三氧化二砷，NCCN指南表示，ATRA和三氧化二砷将选择给无法承受蒽环治疗的患者。综合治疗，ATRA分化作用通常在治疗后4-6周恢复血液后进行，遗传学现阶段转变为正常。分子缓解往往需要至少两种循环治疗。早期7-14天的骨髓评价往往会把人引入歧途，导致过度治疗。APL综合治疗的目标是将形态，遗传学放宽为持续分子缓解。所有集成程序都有心脏累积毒性，患者的心脏功能必须在蒽环或美托蒽醌集成周期之前进行评估。整合治疗，PETHEMA测试(LPA99)每3个蒽环整合治疗15天ATRA，LPA94，低风险组同时使用ATRA，以及相同整合治疗ATRA复发率(3%-6%)3年DSF(93%-)，综合治疗，法国APL2000测试flexerythromycin综合治疗随机加糖苷第二年DSF93%(使用糖苷)比77%(不使用糖苷)。这种蒽环整合治疗和ATRA或asiaticoside结果也适用于重症患者。高危人群60岁以下患者和利他主义者2年DSF 89%。西班牙研究(LPA2005)，all-trans retinoic acid(45mg/m2/day，14日)，agli cosidin(1g/m2/day)对于高风险患者，使用频率3年后复发率明显下降(11%比21%)。)、整合治疗，从LPA2005检查开始减少美托蒽醌容量(10mg/m2/day*5天至10mg/m2/day*3天)，并减少noroxyflexithromycin(7mg/m2结果：在低重症患者群中降低了美托蒽醌剂量，减少了毒性和住院时间，同时保持了对白血病的活性。北美联合研究组为了治疗，加强了三氧化二砷，减少了毒性。在这个实验中完全缓解后，25天(5天/周，5周)内随机接受了三氧化二砷。标准2次以上，给予阿特拉氟米特霉素。高危患者中，无病生存率和总生存率高于2次过程atra化疗。使用ATO综合治疗的潜在优势可以减少心血管并发症，潜在减少二次MDS风险。集成治疗，针对高风险患者专家的建议包括集成治疗，例如法国APL2000实验adaptin或PETHEMALPA2005的标准化疗后的两个循环ATO或美国合作团队测试。使用含有跷跷板的时候，要调节老年患者和肾功能不全患者中跷跷板的剂量。法国APL2000和NAIT实验组更喜欢PETHEMA2005计划，该计划可以更容易地管理和减少毒性。但是这三个方案都会带来好的结果。中尉实验组的结果非常相似，如果诱导后1方案通过综合治疗的话。巩固治疗，诱导时ATRA和ATO，不耐受的蒽环患者，诱导后重复相同的2个药物循环。NCCN专家建议ATO(每0.15mg/KgIV/天、每5天、每两个月应用4个周期)ATRA(45mg/m2每天应用，每月使用1周7个周期)的补救。建议保留治疗，合并治疗后骨髓PCR缓解分子，retinoic acid对PCR阴性1-2年患者保留治疗。6-MP MTX。法国的APL93实验表明，维持治疗将减少2年复发率(但不维持21%、6MP和MTX13%、retining plus 6-MP和MTX8%、35%)，应用retining plus并持续应用6-MP和MTX，效果会更好WBC5000/L患者受益最大。10年复发率从未保持68.4%，与全反式维甲酸联合化疗降低到20.6%。白细胞数低于5000/L，10年复发率将共同维持11.5%，而不是29.2%。维持治疗，第一次美国合作组测试结果显示，接受维甲酸维持治疗不能维持更好的无病存活率。AIDA检测数据显示，合并结束时有分子学阴性的患者，保持治疗更没有好处。整合方案已得到改善，包括全反式维甲酸或三氧化二砷，维持化疗的作用还不清楚。尤其是经过综合治疗后通过分子学缓解的危险患者。有矛盾的结果表明，维持治疗的好处取决于前期的诱导和综合治疗。监测，分子学缓解后，应通过PCR分析进行监测，可使用外周血或骨髓。中，高风险患者被建议至少每3个月监视一次2年的维持治疗。低风险综合治疗完成后，用分子学缓解的患者复发的危险较低，可能不需要监测。PCR从阴性变成阳性，4周内必须通过骨髓在可靠的实验室确认。如果第二次检查确认为阳性，就要考虑介入。如果第二次检查是阴性，强烈建议保持治疗，每2-3个月多监视1，2年左右，确保患者仍然保持阴性。监控、测试必须在同一实验室中保持一致的敏感度级别。泛血细胞减少症和PCR阴性患者建议在骨髓中寻找新的细胞遗传学异常，以避免APL治疗后发生第二次MDS和AML。复发APL处理、三氧化二砷被推荐完成综合治疗分子学仍为阳性或分子学复发的全体患者。血液学复发患者的CR达80-90%，70-80%可以接受分子缓解。ATRA和ATO具有协同作用，合并时未接受ATRA的患者可以考虑联合治疗。接受第二次分子学缓解的NCCN专家强烈建议，通过鞘内注射防止中枢神经系统复发。接受APL复发，分子学缓解后，如果没有大量化疗禁忌，第二次治疗应考虑自体干细胞移植。最近欧洲APL集团(APL group)的回顾性研究表明，PCR阴性接受自体移植患者7年总生存率75%，而同种干细胞移植患者总生存率52%。存活率不同是由同种移植高的移植相关死亡率引起的。导游保留了同种移植建议，尽管这是这些患者的拯救治疗。第二CR中有干细胞移植禁止症的患者，