MSD糖尿病视网膜病变PPT课件

1,糖尿病视网膜病变,20-74岁人群新诊断失明的最常见的原因.,糖尿病20年出现视网膜病变,几乎所有的1型糖尿病,超过60%的2型糖尿病患者,2,轻度NPDR,中度NPDR,重度NPDR,增殖期视网膜病变(PDR),糖尿病视网膜病变的自然病程,3,糖尿病病程WESDR研究表明1型糖尿病患者5年后25%，15年后80%出现视网膜病变1新诊断的2型糖尿病患者在初诊时达21%的患者有不同程度的视网膜病变1青春期妊娠缺乏适合的眼部检查,1American,DiabetesAssociation:RetinopathyinDiabetes(PositionStatement).DiabetesCare27(Suppl.1):S84-S87,2004,糖尿病视网膜病变的危险因素,4,糖尿病视网膜病变的常规治疗,5,严格的血糖控制,EDIC研究结果长期使用强化治疗的患者的视网膜病变的累积发生率较原使用常规治疗组降低62%（p0.001）。但严重低血糖发生率增加3倍。,EDIC.JAMA2002;287:25639,-62%,6,严格的血压控制,威斯康星糖尿病视网膜病变流行病学研究,1型糖尿病进展到增生型视网膜病变-高收缩压之间的联系,UKPDS,比较了2型-后者在9年多里下降了47,不依赖于是否将ACEI或受体阻断剂作为第一用药选择,适当的糖尿病人血压控制(ABCD)试验_5年后,试验表明中重度血压控制对减少视网膜病变进展有重大意义与是否选择ACEI或钙通道阻断剂作为主要降压药无关。,7,激光光凝术,糖尿病视网膜病变研究(DRS),用激光治疗一只眼睛而另一只眼未予严重视力减退的危险性从35%下降至1550，但也有很严重的副作用,ETDRS也是设计成与DRS类似的对照试验,黄斑水肿,视力减退的危险性下降60,目前，新型的阈值下激光光凝术,-,8,血糖控制现况,-,9,血糖控制不足是全球普遍存在的问题,-,10,血糖控制不足在中国和其他亚洲国家/地区也存在,欧洲(CODE-2),美国(NHANES),拉丁美洲(DEAL),加拿大(DRIVE),BragaM,etal.PresentedatADA68thScientificSessions;2008:Abstract1212-P.LopezStewartG,etal.RevPanamSaludPublica2007;22:1220.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335342.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23S28.,当前的治疗方法往往不能实现血糖达标,摘自2009年全国糖尿病控制状况调查报告。中国医学会糖尿病分会/xwzx.jsp,全国417家医院的143123名2型糖尿病患者,2009年-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行了全球最大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查,我国2型糖尿病血糖控制情况同样不容乐观,-,13,低血糖也是一个普遍的问题,202/484,808/2257,135/338,179/609,177/531,115/295,传统治疗随治疗强化低血糖风险明显增加,每年1次低血糖事件的患者比例（）,0.8%,1.7%,7.9%,21.2%,32.6%,对所有的治疗，不同组间相比，p0.0001,Wrightetal.JDiabetesComplicat2006;20:395401(UKPDS73),Met,单独饮食治疗,Met,SU,仅基础胰岛素治疗,基础餐时胰岛素治疗,中国糖尿病控制面临的挑战,高患病率,低达标率,低血糖是血糖达标的重要障碍,UKPDS(2型糖尿病),DCCT(1型糖尿病),1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.,-,17,2型糖尿病低血糖的危害,2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关1严重低血糖容易引起临床重视，但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报2,3即使是无症状的低血糖也对患者有危害4老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高5,1.Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.4thEdition.2005;158.2.ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):11531157.3.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32(suppl1):S62S64.4.CaliforniaHealthcareFoundation.JAmGerSoc.2003;51(5,suppl):S265S280.5.MatykaKetal.DiabetesCare.1997;20(2):135141.,18,无症状性低血糖可能被漏报,在连续血糖监控的糖尿病人中，超过50%出现过无症状性低血糖(未识别出)1其他研究者也有类似发现2,3,1.Copyright2003AmericanDiabetesAssociation.ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):11531157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483492.,0,25,50,75,100,所有糖尿病患者,1型糖尿病患者,患者比例,%,2型糖尿病患者,55.7,62.5,46.6,发生1次未识别的低血糖事件的患者,%,n=70,n=40,n=30,-,19,严重低血糖的影响和并发症,血糖水平,1.Landstedt-HallinLetal.JInternMed.1999;246:299307.2.CryerPE.JClinInvest.2007;117(4):868870.,-,20,严重并持续的低血糖增加发病率和死亡率,葡萄糖对大脑的代谢功能至关重要1由于大脑自己不能合成葡萄糖，脑组织需要依靠糖代谢循环提供能量1当动脉中葡萄糖水平下降,血液到大脑的葡萄糖传输将变慢，从而使脑组织的代谢受限，甚至脑死亡1低血糖导致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3致命性的低血糖并不仅限于1型糖尿病4致命的磺脲类相关性低血糖也有报道.5,1.CryerPEetal.DiabetesCare.2003;26(6):19021912.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2007;356:18421852.3.SkrivarhaugTetal.Diabetologia.2006;49:298305.4.CryerPE.JClinInvest.2006;116(6):14701473.5.ShorrRIetal.ArchInternMed.1997;157:16811686.,-,21,患者对低血糖风险的担心:2003年亚洲糖尿病控制现状调查研究,15,549名糖尿病患者接受调查96%为2型糖尿病，4%为1型糖尿病结果显示，54%的受访者全部或大部分时间都在担心发生低血糖,MohamedM.CurrMedResOpin.2008;24(2):507514.,-,22,2型糖尿病患者低血糖事件随HbA1c水平下降增高,ReproducedwithpermissionofElsevier,Inc.,fromWrightetal.JDiabetesComplications.2006;20:395401;permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.,-,23,低血糖是2型糖尿病患者血糖控制的障碍之一,低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成为治疗依从性的显著障碍对低血糖的恐惧是血糖控制的额外障碍一项针对2型糖尿病患者的研究表明，对低血糖的恐惧感会随着发生低血糖事件的程度由轻到重而增加,AmielSAetal.DiabetMed.2008;25(3):245254.,-,24,指南：HbA1c达标即在无低血糖发生的情况下尽可能使血糖接近正常,美国糖尿病协会(2008)流行病学研究显示，HbA1c从7%降到正常范围将使患者获益更多(尽管从绝对值上看有些小)。因此对于患者而言，达标就是尽可能的使HbA1c接近正常值(6%)而无明显的低血糖发生a,aForthosewithahistoryofseverehypoglycemia,limitedlifeexpectancy,advancedmicrovascularormacrovascularcomplications,extensivecomorbidconditionsorlong-standingdiabetesinwhomthegeneralgoalisdifficulttoattain,lessstringentHbA1cgoalsshouldbeconsidered.Specificgoalsforpeoplewiththeseconditionsshouldbedeterminedbyanindividualshealthcareteam.2,3,1.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12S54.2.SkylerJSetal.DiabetesCare.2009;32(1):187192.3.JointstatementfromACC,ADAandAHArevisesrecommendationsforglycemictargetsforsomepatientspressrelease.December17,2008.,-,25,指南：HbA1c达标即在无低血糖发生的情况下尽可能使血糖接近正常,国际糖尿病联盟(2005)生活方式和教育咨询方面的支持，以及滴定治疗可以使糖尿病患者的HbA1c达到DCCT验证的低于6.5%(可行并期望的),或更低水平有时提高胰岛素或磺酰脲类的治疗目标可能会增加低血糖的发生风险，特别是对于那些有其他身体或精神疾病的患者选择低成本的药物，但应注意低血糖问题，包括肾损害,IDF2005ClinicalGuidelinesTaskForce./home/index.cfm?node=1457.AccessedDecember12,2008.,-,26,不同类别口服降糖药物的作用14,1.BuseJBetal.In:WilliamsTextbookofEndocrinology.,10thed.Philadelphia:WBSaunders;2003:14271483.2.DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131(4):281303.3.InzucchiSE.JAMA.2002;287(3):360372.4.DruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87100.,Hepaticglucoseoverproduction,Impairedinsulinsecretion,Glucoselevel,Glucoseabsorption,Insulinresistance,-,27,临床常见的OAD/非胰岛素类资料,Ref:2010CDSGuideline(Draft),-,28,二甲双胍、磺脲类药物、其它降糖药物：汇总后的低血糖风险,Bolenetal.AnnInternMed2007;147:386,-,29,DPP-4抑制剂耐受性良好,临床研究数据的安全性汇总分析,西格列汀:,19项大型2和3期临床实验,5429例患者服用西格列汀(100mg/d)最长2年4817非暴露患者,Williams-Hermanetal;BMCEndocrDisord2010,Vildagliptin:,38项大型2和3期临床实验,6116例患者服用维格列汀(50mgbid)最长2年6210非暴露患者,Schweizeretal;VascHealthRiskManag2011,Saxagliptin:,3项3期临床实验,630例患者服用沙格列汀(5mg/d)最长4年630非暴露患者,Allenetal;ADA2011,poster1087-P,Linagliptin:,8项3期临床实验,2523例服用利格列汀(5mg/d)24周1049非暴露患者,Schernthaneretal;DiabetesObesMetab2012,无证据显示DPP-4抑制剂对比安慰剂或对照药造成发生不良事件或严重不良事件的风险增加,-,30,HbA1c(%),HbA1c(%),HbA1c(%),HbA1c(%),Secketal,IntJClinPract2010Gkeetal,IntJClinPract2010,加用于二甲双胍时，DPP-4抑制剂与磺脲类药物相当,6.25.8,6.6,0,格列吡嗪(upto20mg/d;mean9.5mg/d)西格列汀(100mg/day)122438526078周,91,104,6.50,7.257.006.75,7.50,7.75,BL,6,12,18,24周,30,39,52,格列吡嗪(uptomax20mg/d;mean15mg/d)沙格列汀(5mgqd),6.46.0,8.0,0,格列美脲(upto6mg/d;mean2.1mg/d)西格列汀(100mg/d)61218周,24,30,8.75,8.50,8.258.007.757.50,7.25,-404,1216,24,32,40,52,周,格列齐特(uptomax320mg/d;mean230mg/d)维格列汀(50mgbid),Arechavaletaetal,DiabetesObesMetab2011FilozofDiabeticMed2010,-,31,胰岛素(U/ml),胰岛素(U/ml),胰岛素(U/ml),0mM,2.2mM,5.0mM,葡萄糖浓度:,25020015010050,0,4,2040,60,时间(分),格列齐特,25020015010050,0,4,2040,60,时间(分),氯磺丁脲,25020015010050,0,4,2040,60,时间(分),格列笨脲(=glyburide),磺脲类药物在无葡萄糖状态下刺激灌注大鼠胰腺分泌胰岛素,ModifiedfromGregorioetal;DiabetesResClinPract,1992,药物注入达到治疗浓度氯磺丁脲:50mg/l,格列笨脲:50g/l格列齐特:2.5mg/l,-,32,胰高糖素(pmol/l),胰岛素分泌(pmol/kg/min),安慰剂GLP-1(1.2pmol/kg/min),65,4,3,2,10,0,60,120,180240300360,时间(分)Naucketal;JClinEndocrinolMetab,2002,4.3,3.7,3.0,2.3,血糖(mmol/l),*,*,*,*,*,3025,20,15,10,50,0,60,120,180240300360,4.3,3.7,3.0,2.3,血糖(mmol/l),*