中西医结合-功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,概述,功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制,丘脑下垂体卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查全身及内外生殖器官无器质性病变者。其主要表现为月经周期紊乱，经量多或淋漓不尽，经期延长。功血可分为无排卵型功血和排卵型功血，其中以前者最为多见。,一、无排卵型功血,无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女。青春期患者常因排卵机制未完善，出现排卵障碍，而更年期妇女则因卵巢功能衰退而无排卵。,无排卵型功血中医病因病机,本病的发病机理主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行。常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀等。,无排卵型功血中医病因病机,血热热伤冲任，迫血妄行虚热：素体阴虚，或久病、失血以致阴伤。实热：素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪；或过服辛辣助阳之品，酿成实火。肾虚先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重虚。或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。,中医病因病机,脾虚忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，血瘀七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。,无排卵型功血,无排卵型功血西医病因及发病机制,营养不良贫血代谢紊乱,影响激素的合成、转运影响对靶器官的效应,月经失调,无排卵型功血西医病理,无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但两者的发病机制不完全相同。青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷，此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。,无排卵型功血病理子宫内膜的病理变化,根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子官内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。子宫内膜增长过长简单型增生过长即腺囊型增生过长。复杂型增生过长即腺瘤型增生过长。不典型增生过长即癌前期病变，10%15%可转化为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜,简单型增生过长：子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。,复杂型增生过长腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。,腺体数目增多，腺上皮出现异型性改变，形状及上皮细胞排列均不规则，染色深浅不一，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。核分裂象增多。有时与早期癌极不易别。,不典型增生过长,无排卵型功血临床表现,一、症状：临床上最常见的症状是子宫不规则出血。特点：月经周期紊乱，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。二、体征：出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。三、妇检：妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。,无排卵型功血实验室和其他检查诊断性刮宫,刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。,诊断性刮宫手术示范,无排卵型功血实验室和其他检查宫腔镜,宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。,宫腔镜下所见,无排卵型功血实验室和其他检查基础体温测定,基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。,无排卵型功血实验室和其他检查,宫颈粘液结晶检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。阴道脱落细胞涂片检查涂片一般表现为中、高度雌激素影响。激素测定为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。,无排卵型功血诊断与鉴别诊断-诊断,主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。详细询问病史:了解异常子宫出血的几种类型：月经过多周期规则，但经量过多（80ml）或经期延长（7日）；月经频发周期规则，但短于21日；子宫不规则出血周期不规则，经期长而经量不太多；子宫不规则过多出血周期不规则，血量过多。,无排卵型功血鉴别诊断,（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。（二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。（三）生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。（四）生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。（五）性激素类药物使用不当。,无排卵型功血鉴别诊断,无排卵型功血中医治疗-辨证论治,辨证要点论治原则：“急则治其标，缓则治其本”，掌握塞流、澄源、复旧三法。,中医分证论治,肾虚：肾阴虚：滋肾益精，止血调经左归丸合二至丸肾阳虚：温肾固冲，止血调经右归丸血热：实热：清热凉血，止血调经清热固经汤加沙参。虚热：滋阴清热，止血调经保阴煎脾虚：补气摄血，养血调经固本止崩汤血瘀：活血化瘀，止血调经四物汤合失笑散，,无排卵型功血,无排卵型功血中医其他疗法针灸疗法,体针耳针穴位注射,无排卵型功血西医治疗,一般治疗药物治疗1、止血2、调整周期3、促排卵,无排卵型功血西医治疗-止血：,雌激素：适用于青春期功血患者，促使子宫内膜修复。更年期患者慎用。己烯雌酚12mg口服，每日23次，止血23天后减量，每3天减1次，减药量不超过原用量的1/3，至每日1mg维持，用药总共2023天停药，停药37天后，可出现撤退性出血。服药过程中，会出现恶心呕吐，可予VitB620mg口服治疗。,无排卵型功血西医治疗-止血：,孕激素：适用于体内有一定水平的雌激素浓度，若雌激素水平过于低下者无效。孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后3-5天子宫内膜脱落，出现撤退性出血，这种情况称“药物性刮宫”。常驻用药物为炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇宁片）、甲羟孕酮（安宫黄体酮）。,无排卵型功血西医治疗-止血：,三合激素：多用于更年期妇女。三合激素注射剂每支含苯甲酸雌二醇2mg，黄体酮12.5mg，丙酸睾丸酮25mg，每次肌注1支，4-6小时内出血会明显减少，或于68小时重复注射一次。其他止血药：如：止血敏、安络血、止血芳酸、止血环酸等，可减少失血量，但不能完全赖以止血。,无排卵型功血西医治疗-控制周期：,雌、孕激素序贯法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血患者。己烯雌酚1mg（或炔雌醇0.05mg），于出血第5日起口服，每晚1次，连服20日，至第11日开始，每日加服安宫黄体酮6-10mg（或肌注黄体酮10mg），两药同时用完。停药3-7天出血，于出血第5天重复用药，连用3个周期。,无排卵型功血西医治疗-控制周期：,雌、孕激素合并法：适用于育龄期及更年期功血患者。己烯雌酚0.5mg，及安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并服，每晚1次，连服20天，撤药后出血，出血量较少。,西医治疗-控制周期：,孕、雄激素合并法：常用于更年期功血患者。黄体酮10mg及丙酸睾丸酮10-25mg，每日肌注1次，共用5天。复方避孕药的使用：如避孕号、避孕号。,无排卵型功血,无排卵型功血西医治疗-促进排卵：,适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者应诱导收经而无需促排卵。氯菧酚胺（CC）：适用于体内有一定水平雌激素的患者。于月经第5天开始服用，每晚服50mg，连用5日。B超监测排卵情况。若排卵失败，可重复用药，并增至100-150mg。一般用三个周期停药，不宜长期用药。雌激素：适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。,无排卵型功血西医治疗-促进排卵：,人绒毛膜促性腺激素（HCG）：适用于体内FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。B超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用5000-10000IU肌注以促进排卵。人绝经期促性腺激素（HMG）：经血干净后每日肌注HMG1-2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用23日，以提高排卵率。注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征。,无排卵型功血西医治疗手术治疗：,刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫。子宫切除术：很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时。热球子宫内膜去除术：仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。,二、排卵型功血,排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型：黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。,排卵型功血中医病因病机,黄体功能不足的发病机理，主要是冲任不固，经血失于制约，月经提前而致。常见的分型有气虚和血热。子宫内膜不规则脱落的病因病机，主要是气虚、虚热和血瘀。气能摄血，气虚则统摄无权，冲任不固；血热则流行散溢，以致血海不宁；瘀阻冲任，血不归经，均可使经期淋漓不尽。,排卵型功血西医病因病理,排卵型功血临床表现,黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。子宫内膜不规则脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达910日，且出血量多。长期月经不调可致不孕。黄体功能不足者易流产。,排卵型功血诊断要点,病史：月经史：初潮年龄、未次月经时间、上次月经时间、经量、经色、持续时间等。孕产史：孕产次数、分娩情况、节育措施。既往病史：注意有无血液病史，遗传病史，心、肝、肾脏等疾病。药物治疗史：了解曾接受过的治疗情况；了解有无服用避孕药史。,排卵型功血诊断要点,体征：妇检或B超检查确定生殖器官无器质性改变。辅助检查：BBT：双相型。黄体功能不健者，体温上升缓慢，或呈“阶梯状”。子宫内膜不规则脱落者，体温下降缓慢。宫颈粘液结晶检查：椭圆体。阴道脱落细胞检查：有孕激素影响，阴道细胞多为中层或角化前细胞。,排卵型功血诊断要点,辅助检查：诊断性刮宫：黄体功能不健者，月经来潮前1-2天，或经来6小时内诊刮，刮出内膜送检提示为分泌期或分泌早期内膜，分泌不良。子宫内膜不规则脱落者，月经第5天诊刮，刮出内膜送检提示仍可见分泌期改变。激素测定：注意测定FSH、LH、P的水平。,排卵型功血中医辨证论治,黄体功能不足1辨证要点：黄体功能不足相当于中医学的月经先期。其辨证，着重于周期的提前及经量、经色、经质的情况，结合形、气、舌、脉综合分析。2论治原则：本病的治疗原则，应按其疾病的属性，或补或泻，或养或清。,排卵型功血中医辨证论治,黄体功能不足分证论治气虚：补气摄血调经补中益气汤。血热：阴虚血热：养阴清热，凉血调经两地汤。阳盛血热：清热降火，凉血调经清经散。肝郁化热：清肝解郁，凉血调经丹栀逍遥散。黄体功能不足其他中医疗法针灸：体针、耳针。,排卵型功血西医治疗,排卵型月经过多：雌激素水平偏高，可用睾丸酮对抗雌激素。子宫内膜不规则脱落：替代疗法：经前812天起肌注黄体酮1020mg，或口服安宫黄体酮812mg，每日1次，共用5天。绒毛膜促性腺激素：于基础体温上升后第3天起注射HCG10002000IU，每日1次或隔日1次，共用56次，以刺激及维持黄体功能。,排卵型功血西医治疗,孕激素：经前812天起肌注黄体酮1020mg，或口服安宫黄体酮812mg，每日1次，共用5天。绒毛膜促性腺激素：于基础体温上升后第3天起注射HCG10002000IU，每日1次或隔日1次，共用56次，以刺激及给持黄体功能。雌、孕激素序贯疗法：同前。,西医治疗,排卵期出血：月经第10天起给炔雌醇0.0050.01mg，每日1次，连服10天。,正常月经的表现,周期：21-35天，平均28天;经期：3-7天经量：30-50ml，80ml为量多经色：色暗红，有少量膜状组织,月经病的几种中医诊断,从月经的周期、经期、经量来分析周期异常：月经先期、月经后期、闭经经量异常：月经过多、月经过少经期异常：经期延长周期、经期均异常：崩漏,中医月经病的比较,病案分析,患者女性，18岁，因“不规则阴道出血1个月”于2006年4月15日就诊。现病史：患者平时月经规则，周期30天，经期5-7天，经量中等，末次月经15/3，如期而至，量如常，7天后经量减少，但至今未净，每天仅用卫生巾1块，湿1/3，血色淡红，前疲倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。,病例分析,主诉：不规则阴道出血1个月病史：患者平时月经规则，周期30天，经期5-7天，经量中等，末次月经15/3，如期而至，量如常，7天后经量减少，但至今未净。症状：每天仅用卫生巾1块，湿1/3，血色淡红，前疲倦乏力，面色萎黄。舌淡红苔薄白脉弱。,病例分析如何诊断,中医诊断：崩漏？月经过多？经期延长？西医诊断：功血？需进一步检查项目：1、体格检查了解全身状况2、妇检了解出血部位及盆腔状态。3、血常规、凝血功能了解贫血状况及凝血功能4、盆腔B超了解子宫及双侧附件情况,病例分析相关检查,体格