腹痛待查诊断思路ppt课件

腹痛是消化道最常见的症状。原因有很多，通常涉及内科、外科、妇科等。鉴别诊断很困难。2、腹痛的原因是由于各种原因引起的腔器官扩张和肌肉收缩，引起器官功能障碍，刺激内脏感觉神经末梢，引起腹痛。特别是腹部内脏出血、炎症、功能障碍、梗阻、穿孔和充血引起的机械损伤、不适当的饮食和病原感染可产生一系列病理变化，导致临床腹痛。病因分类：1 .腹部内脏病理性腹痛2。腹部器官或全身疾病引起的腹痛。常见原因：1。腹部内脏病理性腹痛(1)腹部器官炎症，如急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、急性原发性和继发性腹膜炎；(2)急性胃肠穿孔，如胃和十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔等。(3)腹部器官血管病的梗阻或扭转，如急性胃扭转、肠梗阻、胆道蛔虫病、胆绞痛、网膜扭转、卵巢囊肿扭转、输尿管结石绞痛；(4)腹腔器官破裂出血，如肝、脾、异位妊娠和卵巢破裂等。(5)腹部器官血管疾病，如急性肠系膜动脉阻塞、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞、肾梗塞、腹主动脉瘤等。(6)其他腹部器官疾病，如急性胃扩张、胃痉挛、妇科痛经。腹膜外器官或全身性疾病引起的腹痛，1。胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎和胸膜炎；2.过敏性疾病，如腹型紫癜和腹型风湿热；3.中毒和代谢性疾病，包括慢性中毒性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、血色病、低钙血症等。4.急性溶血。腹型癫痫6。神经性疾病。4.诊断思维。1.病史采集是诊断急性腹痛的重要手段。病史询问应全面详细。重点应放在与腹痛相关的内容上，应避免主观和片面的方面。(1)年龄和性别。先天性畸形(肠闭锁、胎粪性腹膜炎)、肠道寄生虫病、肠套叠和绞窄性疝是儿童常见的急腹症，阑尾炎、急性溃疡穿孔和胆道蛔虫病是青年人常见的急腹症。中老年人胆囊炎、胆结石和肿瘤的发病率较高。从性别角度来看，溃疡性急性穿孔和尿路结石在男性比女性更常见，而急性胰腺炎在女性比男性更常见。(2)既往病史。许多急性腹痛是慢性疾病的急性发作。了解疾病的过去有助于对现在的病史做出正确的判断。例如，患有急性溃疡穿孔疾病的患者通常有慢性溃疡史，而铅中毒绞痛有长期的铅暴露史。既往手术史、月经史和生殖史可为急腹症的诊断和鉴别诊断提供重要线索。(3)疾病的发病情况、发病的先后顺序以及是否有诱发因素对疾病的诊断有很大帮助。该病发病急且迅速恶化，主要见于实质性器官破裂、空器官穿孔或急性梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂等。腹痛前发热通常是由内科疾病引起的，而发热前腹痛是外科急腹症。轻度腹痛但病情逐渐恶化的患者的炎性病变。(4)腹痛，一般来说，有明显的和固定的疼痛，其中大部分是病变的位置，所以可以根据腹部器官的解剖位置对疾病作出初步判断(见表2-4)。关于腹痛还应注意以下情况：放射性腹痛，腹膜外病变可因刺激肋间神经和腰神经分支引起腹部反射性疼痛；(2)转移性腹痛，如阑尾炎疼痛，可始于上腹部或脐周区域，并转移至右侧左侧持续性腹痛或钝痛通常由实体器官肿瘤引起，如麻痹性肠梗阻和急性胃扩张。阵发性腹痛是由急性中空器官阻塞引起的管腔平滑肌痉挛性收缩引起的。例如，阵发性绞痛认为是由泌尿系结石引起的肾绞痛，而阵发性钻顶痛是胆道蛔虫病的临床特征。持续疼痛伴阵发性恶化可能同时伴有炎症和梗阻。当然，相同性质的腹痛通常可在同一疾病的不同阶段出现，例如当阑尾腔内出现梗阻时右下腹部出现阵发性疼痛，当继发细菌感染变成蓝尾化脓性坏疽时，腹痛可转化为持续性腹痛。(6)腹痛程度，肠梗阻引起的腹痛如肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、急性中空器官穿孔、急性胰腺炎和化学刺激等为剧烈疼痛。出血性腹痛，如脾脏破裂、异位妊娠破裂等，比急性阑尾炎和肠系膜淋巴结炎稍轻。由于个人的痛苦价值观不同，差异很大。(7)腹痛的辐射和腹痛的辐射部位对某些疾病的诊断有特定的参考价值。腹部器官的炎症和出血可刺激左右膈，疼痛辐射至左右肩背部，如急性胆囊炎和胆结石疼痛辐射至右肩。刺激腹膜后的疼痛辐射到腰部。例如，急性胰腺炎疼痛常伴有左腰部和背部带状放射，而泌尿系结石腹痛常放射至下腹部和会阴。(8)腹部伴随症状，(1)腹痛伴呕吐。当腹痛明显时，可反射性地引起恶心和呕吐，一般无需特殊治疗，但明显的呕吐是胃肠道梗阻的表现。呕吐物为酸性胃液，胆汁为高胃梗阻。带有臭味的呕吐是轻度梗阻，通常伴有腹胀和无排气。(2)腹痛伴发热。急性梗阻性化脓性胆管炎应考虑伴有高热、寒战和黄疸的严重腹痛。腹痛开始使体温正常化。炎症发展后的发烧通常是外科腹痛。首先是发烧，然后是腹痛，主要是内部腹痛。(3)腹痛伴尿路刺激和血尿通常是尿路结石伴感染。肠套叠的特征是腹痛伴有血性粘液。腹痛伴有果酱样大便可能是出血坏死性肠炎。体征和综合体检在急腹症的诊断中具有更重要的价值。首先，我们应该了解一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、面部、表情、思维、体位、心肺状况等。如果血压变化在急腹症的诊断和治疗中是重要的，则低脉压差表示除心血管疾病外的血容量不足。低血压伴有休克症状出现在腹痛的早期，提示有急性出血坏死性胰腺炎和中空器官穿孔的可能性。晚期腹痛的发生表明可能发生伴有中毒性休克的弥漫性腹膜炎。(1)急性腹痛的体征集中在腹部检查。急性腹痛的症状集中在腹部检查。在病人的密切配合下，检查是根据视觉、触觉、敲击和听觉四种诊断方法进行的。检查时，应暴露整个腹部和两侧腹股沟，以免漏诊和误诊。目测检查，应观察腹部目测检查；腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型和肠蠕动波。腹部呼吸减弱或消失可能是弥漫性腹膜炎，腹壁静脉曲张可能是门脉高压，舟状腹部通常是胃和十二指肠急性穿孔的早期表现，腹胀是肠梗阻的表现，肠麻痹和急性内脏出血，上腹胀可能是急性胃胀，肠型和蠕动波可能是肠梗阻。触诊，触诊是、叩诊时，腹部叩诊如肝浊音边界消失并缩小，表明胃肠穿孔是可能的，腹部移动浊音表明有腹水存在，当内脏出血或腹膜炎时，有大量炎性液体渗出也可有移动浊音。听诊，腹部听诊主要检查肠鸣音的存在、功能亢进或消失。肠鸣音减弱或消失是腹膜炎和肠麻痹的表现。肠鸣音功能亢进通常是由引起快速蠕动的肠道炎症引起的。如果你听到空气和水的声音，这是机械性肠梗阻的表现。上腹部休克表明可能有幽门梗阻或急性胃扩张。(2)直肠检查时，急性腹痛患者应充分注意直肠指印，并注意有无触诊、肿块、指套沾血等。对于盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病，触诊、触诊或触诊肿块时取指纹对疾病诊断有重要意义。实验室和仪器检查：(1)血常规检查显示，白细胞和中性粒细胞总数的增加表明有感染性疾病，而血红蛋白和红细胞的明显减少表明有内脏出血的可能性。血液生化检查中血糖升高和二氧化碳结合力下降提示糖尿病酮症酸中毒。血淀粉酶的升高是急性胰腺炎的诊断依据，但血淀粉酶的升高与疾病的严重程度不成比例，病情严重时血淀粉酶可能不会升高。血电解质的测定对纠正水电解质平衡具有指导意义。(3)肉眼血尿或镜下血尿的尿液检查对泌尿系结石的诊断有价值。尿糖和尿酮体阳性是糖尿病酮症。尿胆红素阳性，可能是梗阻性黄疸，紫色尿是急性紫色疾病。(4) X线检查胸部透视首先排除胸膜炎和下叶肺炎引起的腹痛。腹部透视显示膈下游离气体是胃肠穿孔的特征，而肠道内的液面是肠梗阻的X线征象。腹部平片上可以发现明显的尿路结石。必要时，胃肠钡餐检查、胆囊造影、尿路造影等检查有一定的诊断价值。(5)超声检查，b超检查可发现胆囊结石、胆总管扩张、胆囊壁厚度和粗糙度，对胆囊疾病的诊断更为准确，还可发现腹水和肿块，并可区分肿块是实性还是囊性。b超是一种非侵入性检查，病人有很高的可接受性。(6)内窥镜检查，包括纤维胃镜、十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜和纤维结肠镜。对胃和十二指肠出血及肿瘤的诊断和治疗具有重要价值，尤其逆行胰胆管造影(ERCP)能对胆道和胰腺疾病做出正确诊断，并能通过十二指肠镜夹住异物、蛔虫和壶腹切口，可立即减轻患者的痛苦。内窥镜可用于形态学诊断和治疗，活检可用于确定病变的性质，是急性腹痛临床研究的一大进步。(7)心电图检查有助于发现心脏疾病引起的腹痛，如心肌梗塞等。(8)诊断性腹腔穿刺液如全血通常为内脏破裂出血，晚期癌症、出血坏死性胰腺炎、肠系膜血管梗塞或血栓形成等中发现有血性液体。在溃疡穿孔和原发性腹膜炎的情况下，穿刺液是无味的脓。如果是粪脓，应考虑肠穿孔、阑尾穿孔和腹内肿瘤。急性腹痛是一种复杂的临床症状，只有综合分析病史，根据腹痛的性质、部位、伴随症状和必要的辅助检查，甚至几经反复，才能做出明确的病因诊断。常见内科急性腹痛的鉴别诊断见表2-5。常见内科急性腹痛的鉴别诊断对于有明确肾绞痛的患者，可使用哌替啶(哌替啶)50毫克加阿托品0.5毫克，并采用肌肉注射达到镇痛的目的。对于不明原因的急性腹痛，不要尝试哌替啶和吗啡麻醉剂，以免掩盖症状，延误诊断。针刺体穴和耳穴也有很好的效果。(2)纠正水和电解质的紊乱。急性腹痛患者常伴有呕吐、失水和电解质紊乱，尤其是肠梗阻和腹膜炎患者。因此，应及时测定血钾、钠、氯和二氧化碳的结合力，并根据尿量、失水和电解质紊乱情况及时补液。原则上，所缺乏的应该得到补充。(3)抗感染。对于发烧、发冷、血液中白细胞增多和中性粒细胞中白细胞增多的患者，炎症性疾病的