肝硬化并发肝性脑病临床路径

肝硬化合并肝性脑病的临床路径(2011年版)一、肝硬化合并肝性脑病的临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肝硬化合并肝性脑病(ICD-10:K72.903合并k 74.1-k 74.6/k 70.301/k 71.701/k 76.102/p 78.8/a 52.7k 77.0 * )。(二)诊断依据。参照实用内科学 (陈282828763； 珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版)。1 .肝硬化病史。2 .有神经精神症状和体征，无神经精神症状和体征，但神经心理智力测试至少有两种异常。3 .有引起肝性脑病的诱因。4 .排除引起其他神经精神症状的原因。(三)治疗方案的选择。参照实用内科学 (陈282828763； 珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版)。1 .消除诱因。2 .对症疗法和支持治疗。3 .对发病机制采取措施。4 .治疗基础疾病。(四)标准住院日为13-14天。(五)列入路径标准。1 .第一诊断应符合ICD-10:K72.903合并k 74.1-k 74.6/k 70.301/k 71.701/k 76.102/p 78.8/a 52.7 k 77.0 *肝硬化合并肝性脑病代码。2 .满足住院需要的指标：临床分期是有临床症状的肝性脑病(即期)。3 .患者同时有其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理，不影响第一诊断临床路径流程的实施，可以进入路径。(六)住院期间的检查项目。1 .必要的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规潜血(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析(3)胸片、心电图、腹部超声。2、可根据患者情况选择头颅CT、MRI、脑电图。3 .怀疑颅内感染者：脑脊液检查。(七)治疗方案和药物选择。1消除诱因包括积极止血、消除肠道出血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、大量利尿和释放腹水等。2 .对症疗法和支持治疗。(1)口服、鼻饲养、静脉营养。(2)供热： 35-40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主.(3)蛋白质供给：肝性脑病、期至数日20g/d，、期至数日禁食每23天增加10g/d，以1.2g/Kg/d加入植物蛋白为主。(4)其他对症疗法：包括水、电解质、维持酸碱平衡在内的低蛋白血症者由血浆、静脉注射白蛋白的脑水肿者进行脱水治疗等。3 .对发病机制采取措施(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收清洁肠道：经口或鼻饲养25%硫酸镁30-60ml腹泻，或者用牛奶灌肠果糖(如有必要)。降低肠道pH值：首先口服或鼻饲养果糖，然后适当调整每小时增加1次，直至大便出现，以保证每天23次软便抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂抗菌药物的应用：选用肠道不吸收的抗生素，如利福平。(2)促进氨代谢，拮抗假性神经递质，改善氨基酸平衡。降血氨药：包括天冬氨酸-鸟氨酸(重症肾功能衰竭患者、血清肌酐3mg/dL时无效)、精氨酸(高氯酸中毒及肾功能衰竭患者无效)等。拮抗假性神经递质：认为可能使用苯二氮类药物的人，可静脉注射氟马西尼椎体外系体征采用其他方案治疗的无效者可口服溴阴亭。氨基酸平衡的改善：静脉注射支链氨基酸。4 .治疗基础疾病：包括改善肝功能等。出院标准。1 .诱因消除，神经精神症状和体征消失。2 .停止静脉输液，至少3天。(九)变异和原因分析。1 .经治疗后，神经精神症状和体征消失，但仍有大量腹水和食管胃底静脉曲张伴出血时，退出该途径，进入相应的临床路径。2 .治疗后，如神经精神症状和体征未改善，肝细胞功能障碍和进展性恶化，退出该途径，进入相应的临床路径。二、肝硬化合并肝性脑病的临床路径表适用对象：肝硬化合并肝性脑病和第一诊断(ICD-10:K72.903合并k 74.1-k 74.6/k 70.301/k 71.701/k 76.102/p 78.8/a 52.7k 77.0 * )患者姓名：性别：年龄：门诊编号：住院编号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日期： 13-14天日期住院第12天主想要接受诊察治疗工人创作作品询问病历和体格检查病历制作开化检查表高级医生检查房间，初步确定诊断根据紧急检查的辅助检查结果进一步确定诊断确定发病的诱因开始治疗通知患者家属重病或重病，并在重病或重病通知书(如有必要)上签字自费签署药品使用同意书很重加分医生吩咐长期医生的指示：内科护理例行程序特级护理低蛋白饮食和禁食记下24小时的出入量记住大便的次数和量根据病情告知疾病或疾病吸氧支持对症疗法和治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等果糖口服或鼻饲肠道益生菌制剂静脉注射盐酸精氨酸(必要时，高氯酸中毒或肾功能衰竭患者无效)静脉注射支链氨基酸保肝药临时医生的指示：血常规、尿常规、大便常规潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析胸片、心电图、腹部超声波腹部、头部CT或MRI、脑电图(如有必要)脑脊液检查(必要时)乳果糖灌肠(必要时可调整剂量)弱酸灌肠(如有必要)果糖45ml口服或鼻饲(如有必要)其他降氨治疗(需要鸟氨酸-天冬氨酸时)有深度昏迷、脑水肿者接受脱水治疗(如有必要)其他医生的指示：心脏监测器等主要是护士干活儿介绍病房的环境、设施、设备住院护理评价传道进行饮食指导，寻求家人的协助，按照医生的指示进食病情变异记录下来有无原因：1.2.护士签名医生签名日期住院第23天住院第3-10天主想要接受诊察治疗工人创作作品高级医生检查房间完成住院检查继续治疗评估诱因是否被移除必要的关系科会议完成上级医生诊察室记录等病历高级医生检查房间记录生命体征、每日出入量、大便量观察神经精神症状和生命体征的变化根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否并发其他肝硬化并发症调整治疗方案根据病情的变化举行相关科室的会议完成经过记录很重加分医生吩咐长期医生的指示：内科护理例行程序特级/一级护理低蛋白饮食和禁食记下24小时的出入量记住大便的次数和量根据病情告知疾病或疾病支持对症疗法和治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等审查/适当调整降氨治疗量保肝药临时医生的指示：血氨(如有必要)血气分析(必要时)电解质(必要时)肝肾功、凝血功能、血常规(必要)心电监测(如有必要)其他医生的指示长期医生的指示：内科护理例行程序低蛋白饮食和禁食记下24小时的出入量记住大便的次数和量根据病情告知疾病或疾病支持对症疗法和治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等适当告知疾病或疾病根据需要变更护理水平饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量调整果糖的口服给药量，维持软便23次/日神经精神症状和体征好转后，逐渐减重，中止静脉治疗其他医生的指示临时医生的指示：血液检查、大便检查的潜血检查探讨肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析吸氧(如有必要)心电监测(如有必要)血浆输血(必要时)输血白蛋白(如有必要)其他医生的指示主要护理干活儿观察患者病情的变化，特别是意识的变化监测患者生命体征的变化观察患者病情的变化满足患者的生活需求指导用药病情变异记录下来有无原因：1.2.有无原因：1.2.护士签名医生签名日期住院第11-12天住院第13-14天(出院日期)主想要接受诊察治疗工人创作作品高级医生检查房间记录生命体征、每日出入量、大便量观察神经精神症状和生命体征的变化调整治疗方案完成经过记录高级医生检查房间，进行评价，明确能否出院完成出院记录、病案主页、出院证明书等向患者说明出院后的注意事项。 回到医院复诊的时间、场所、紧急时的处理等很重加分医生吩咐长期医生的指示：饮食：调整蛋白质摄取量1.2g/Kg/d； 以植物蛋白为主调整果糖的口服给药量，维持软便