冠心病术前评估ppt课件

冠心病术前评估和准备，精神病，1，定义，冠心病硬化和冠心病引起的缺血性心脏病，冠心病我国40岁以上人群患病率为5%10%2，冠心病患者为老年人，易并发高血压、糖尿病、脑栓塞史，部分患者有肺气肿， 冠心病患者由于具有全身动脉粥样硬化的特点，常合并主动脉粥样硬化和钙化，并发颈动脉粥样硬化和肾动脉狭窄，术后易发生脑栓塞和肾功能衰竭。 术前应调整各种治疗用药剂量，使术前心功能和全身状况达到最佳状态，做好手术麻醉的充分准备。 3、术前评估，首先麻醉医师要仔细阅读病例，询问患者的病情，全面估计、分析冠心病患者的病情，做好充分准备，预防和处理麻醉中出现的危险情况。 4、评价内容，一心功能评价二肺功能评价三检查和检查结果评价四相关疾病评价五相关药物评价，5、一心功能评价，目前国际上多种方法定量描述患者术前风险因素。 包括美国麻醉医师协会等级(ASA )、心脏风险指数(CRI )、纽约心脏协会等级(NYHA )和加拿大心血管协会心绞痛等级(CCSC )，对冠心病人的评价多采用后者的等级方法6、美国纽约心脏协会(NYHA )等级一般将心功能分为四级，心力衰竭是心功能代偿期。 级：体力活动受轻度限制。 休息时无症状，日常活动可导致乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛。 也称为I度或轻度心力衰竭。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状。 又称度或中度心力衰竭。 级：无法从事任何体力活动，休息时有充血性心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都会加重。 又称度或严重心力衰竭。 7、加拿大心血管协会劳动性心绞痛等级(CCSC )，级常见活动，如步行、爬楼梯不发生心绞痛，心绞痛剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时级常见活动受到轻度限制。 心绞痛明显受限于快步行走、登楼、饭后行走、在冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动的级日常活动，心绞痛以正常速度行走时级轻度活动诱发心绞痛，患者不得体力活动，休息时无心绞痛发作，8、目前公认9、欧洲心血管手术危险因素评估系统(EuroSCORE )，1989年，Parsonnet等建立了心血管手术危险因素评估系统，首次提供定量、客观的评估标准。 此后出现了许多心脏手术危险系数评估方法。 例如北美risk-stratification、英国nationalscore、加拿大安大略省riskscore等。 其中最着名的是1995年建立的欧洲心血管手术危险因素评价系统(eureanessystemforcardiacoperationriscrestryasevaluation，EuroSCORE )。 10，1 .患者相关因素：年龄60岁(1分/5年)女性(1分)慢性肺疾病(1分)心外动脉系统疾病(2分)神经系统功能障碍(2分)过去心脏手术史(3分)血浆肌酐浓度200mmol/l(2分)活动性心内膜炎(3分)术前危急状态(3分)。 2 .心脏相关因素：需药物干预的不稳定心绞痛(3分钟)，左室功能衰竭(LVEF30-50%:1分钟，LVEF60mmHg(2分钟)。 11，3 .手术相关因素：急诊手术(2分)、CABG合并其他心脏手术(2分)、胸主动脉手术(3分)、心肌梗死后室间隔穿孔(4分)、12，Nilsson等人对EuroSCORE进行心脏手术和ICU费用预测，认为EuroSCORE得分达到14分以上会显着增加住院费用Pinna等人发现住院费用与EuroSCORE呈负相关，每增加1分，医疗费用就增加3.5%。13、安静时心电图ST下降，伴有高血压，陈旧性心梗属于上述、级者，术后死亡率较高。 更重要的是，没有异性心绞痛、不稳定心绞痛或心绞痛的患者有突然心肌梗塞或猝死的危险，不稳定心绞痛最近才或最近从稳定心绞痛变化时，其危险性在3个月内最大。 14、患者既有心肌梗死病史，多为慢性心力衰竭。 心脏扩大的冠心病患者多数左室出血点数不足50%，上述患者病情严重，增加了手术麻醉的危险性。 麻醉需要使用正面的肌力药物来支持心功能。 15、我们术前访问患者时，可通过以下征象大体了解患者的心功能。 病人进入病房的方法是轮椅还是平车送？)？ 肢体有水肿不需强心药吗？16、评价双肺功能，冠心病患者多为高龄，有长期吸烟史，术前行肺功能检查、动脉血气等大致评价肺功能情况。 17、18、19、20、3检查和检查结果评估，1心电图显示冠心病患者约25%-50%心电图正常，q波的出现表明有陈旧性心梗，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血。 21、2心导管检查左心导管检查可知晓左心的工作情况，左室造影可知晓LVEF。 正常左室收缩注射容量应大于舒张末期容量的55%。 曾发生过心肌梗死而无心力衰竭的患者EF一般为40%-50%。 EF为25%-40%时，多数患者活动后慌、气短，安静时不(约心功能级)，EF为EF18mmHg时，常显示左室功能状况差。 23、3冠状动脉造影了解冠状动脉造影的结果很重要，既可以显示冠状动脉的具体解剖关系，又可以确定病变的具体部位及其严重程度、病变远端血管状况。 病变引起的血管腔狭窄程度以血管截面积为指标比较准确，血管直径减少50%相当于截面积减少75%，直径减少75%相当于截面积减少94%。 血管截面积与血流量的关系更为密切。 24，约55%的人窦房结血运由右冠状动脉供给，其馀45%的人由左旋支供给。 窦房结动脉也供应心房和房间之间的大部分血液循环。 该动脉闭塞可引起窦房梗塞，房性心律失常。 90%的人房室结血运由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给。 因此，后壁心梗常并发度房室传导阻滞。 有后壁心肌梗塞史的患者，手术时多使用起搏器，但供给房室结的侧支循环丰富，度阻滞多消失。 25、左室乳头肌对左室功能有重要影响。 前乳头肌主要由左冠状动脉供血，后乳头和主要由左右冠状动脉供血，由于它们侧支循环丰富，单支病变不会引起乳头肌梗塞，两动脉同时严重闭塞，可引起乳头肌功能衰竭，二尖瓣关闭不全。 26、临床上最危险的是多支病变，如右冠近端完全闭塞，左冠干严重狭窄。 另一个危险情况与左冠状动脉主干病变相同，左冠状动脉的两个主要分支(前低后高)近心端严重闭塞，这种患者的麻醉风险极大。 27、冠脉造影术至今仍有危险性，据统计冠脉造影术死亡率为0.11%-0.14%，心肌梗死率为0.06%左右，左主干严重病变的心肌梗死和死亡率均为3%。 28、检测结果根据血糖、血脂、肝肾功能、血常规等结果作了相应的处理和准备。 29，4相关疾病评估，1 )周围血管病变冠心病人常伴有周围血管病变，如颈动脉狭窄(由粥样斑块引起)肾动脉狭窄，术前超声多普勒血流测量仪可知诊断和狭窄程度。30、颈动脉狭窄患者先行颈动脉内膜剥离术，可考虑CABG，患者在CPB转流中易使斑块脱落至颅内血管，引起中枢神经系统障碍。 OPCABG显着降低了这种危险性。 例如腹主动脉和髂动脉有病变时，围手术期使用气囊反搏时，不得放置上述血管。 31，2 )糖尿病冠心病患者多为糖尿病。 国外一系列数据显示，CABG患者中约有22%患有糖尿病，其中40%需要胰岛素控制。 此类患者冠状动脉病变的程度分散性是由于患者自主神经张力的变化，手术应激、低温及儿茶酚胺药物的应用会降低胰岛素的药效，血糖控制困难，术后切口感染率上升。32、3 )高血压等患者多伴左心室肥厚和充血性心力衰竭。 术前长期使用利尿药，存在隐性低钾血症。 4 )脑血管疾病冠心病患者常并发脑血管栓塞史和间隙性脑梗死史。 该病人应尽量避免主动脉壁的操作。 5 )高脂血症、33、5相关药物、CAD术前治疗十分重要，是降低此类患者术前死亡率的重要措施之一，冠脉狭窄严重限制心肌血流供应，临床应用药物减少心肌耗氧，改善心肌供氧。34，1硝酸甘油类舌下含量是治疗心绞痛最常用的方法。 作用机制：1)静脉扩张，心室充盈压力下降，心室容量和心室壁张力下降(前负荷减少)。 2 )扩张冠状动脉，增加侧支循环，改善心内膜和心外膜血流比例。 硝酸甘油作用短，长期有硝酸异山梨酯、硝酸季戊四醇等，作用时间可达2小时硝酸甘油软膏或贴膜：持续作用3小时。 35、近年来临床上广泛应用硝酸异山梨酯治疗心绞痛和充血性心力衰竭。 作用机制：扩张外周血管，增加静脉血容量，减少回心血量，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧，促进心肌血流再分布，改善缺血区血流供应？ 36，2肾上腺素受体阻滞药物保护机制：1)降低心率(延长心室舒张时间，延长舒张期冠脉灌注时间，增加心内膜下血流)，2 )减少心肌收缩力，全身交感神经兴奋引起心率增加，心肌收缩力增加，心表冠脉血管收缩引起冠脉血流减少，冠脉狭窄部血小板聚集和解、37、艾司洛尔：超短效水溶性受体阻滞剂心脏选择性高，不易透过血脑屏障。 芦荟：是水溶性物质，也有心脏选择性。 比索洛尔：心脏选择性最高，对1受体的亲和力是对2受体的亲和力的147倍。 38、心肌梗死和心力衰竭患者使用受体阻滞剂可以降低病死率。 共性是这些药物具有一定的脂溶性(脂溶性受体阻滞药物通过血脑屏障间接影响全身迷走神经张力对心室颤动和预防心源性猝死有重要意义)，39、冠心病患者术前可用肾上腺素受体阻滞药物降低死亡率，超短效应 术前12周服用，围手术期持续使用，手术当天持续使用，目标心率不足术前： 70次/分钟，术后不足80次/分钟，可降低围手术期心血管事件的发生率，不增加术中低血压的发生。 40，3钙通道阻滞剂的作用原理：抑制窦房结起搏和房室交接部细胞的动作电位，减慢心率，减慢房室传导速度，延长不应期，松弛血管平滑肌使血管扩张，抑制心肌收缩力。 心绞痛治疗机制可以减少耗氧，冠状动脉扩张可以增加供氧。 41、治疗心绞痛常用药物：维拉帕米、硝苯地平、噻唑。这3种药物均有扩张冠状动脉和周围血管的作用，维拉帕米在硝苯地平抑制最强房室传导方面最强，硝苯地平几乎不起作用的治疗室上性心动过速对维拉帕米效果显着，硝苯地平对治疗几乎无效的血管痉挛性心绞痛三者均有效尼卡地嗪用于治疗高血压和冠心病，在增加冠心血流量的同时，减少外周血管阻力，减轻后减少心肌耗氧量。 钙阻滞剂必须在手术日继续使用。 42，4洋地黄制剂，心功能差的术前应用地高辛治疗，术前不宜使用36，术前应用此类药物者，麻醉期间应密切注意钾、钙、镁等离子体的平衡，组织供氧、酸碱平衡、尿量等因素43，5利尿剂冠心病患者常用利尿剂可伴有高血压和充血性心力衰竭。 麻醉诱导前补充血液容量，注意电解质紊乱。44、6防止血栓形成药物和溶栓药物冠状动脉狭窄减慢了狭窄血管血流速度，粥样板的粗糙面和局部炎症容易诱发血小板凝集而引起血栓形成。 冠心病患者常用抗血小板药物和抗凝药物预防血栓形成，有利于冠心病的长期预后。 常用药物有阿司匹林、华法令、肝素、低分子肝素、血小板ADP受体阻滞剂等，术前应停止，以免术中及术后出血增加。 阿司匹林必须在术前5-7天无效。 45、不稳定心绞痛患者皮下注射肝素可以防止心肌缺血的发生，一般术前1至2天停药，用ACT监测，长期应用肝素治疗的患者可以减少抗凝血酶，反而减弱肝素抗凝血作用， 必要时进口新鲜冷冻血浆补充at.46，长期使用华法令抗凝的冠心病患者术前几天中止，应改用低分子肝素或普通肝素抗凝。 低分子肝素应在术前18-24小时无效。 血小板ADP受体阻滞剂应在冠状动脉搭桥术前57天停用。 溶栓治疗常用于治疗急性心肌梗死。 常用药物：链激酶及组织型纤溶酶激活剂(t-PA )的作用机制：将血浆中纤溶酶激活为纤溶酶，后者消化纤溶酶，使栓塞的血管再通畅。 此类药物作用时间不长，约4-90分钟，但这些药物同时消除纤维蛋白原，明显降低纤维蛋白原，纤维蛋白原术后几天必须恢复，因此给予溶栓治疗的患者手术时补充纤维蛋白原，血凝机制不会发生障碍48、术前准备、1思想准备双方：麻醉科医师和患者。 麻醉科医师术前要详细了解患者的病情，轻重判断病情，与外科医生联系CABG的数量，以决定麻醉中可能发生的问题和解决办法。 49、另一方面，术前应了解患者的心理状况，对手术的理解度和疑问是什么样的精神类型(乐观)。 悲观？ )与术后康复有密切关系。 善于患者思想工作，将麻醉方法、手术过程介绍给患者，取得患者的信任，消除患者对手术的恐惧和麻醉及术后疼痛的担忧，50，手术诱发精神异常，于阜外1999年调查398例CPB手术，术后首日神经精神总发病率为35.4%，术后10天仍为5.5%，398例101例冠心病手术，占25.4%，术后第一天神经精神并发症占45.5%，10天占7.9%。 51、2呼吸器为吸烟者做好准备，术前必须戒烟。 如合并呼吸道感染，应积极治愈后再手术。52、3麻醉前冠状动脉搭桥移植术患者处于术前一般焦虑、紧张状态，此时患者心率快，血压上升，出现心绞痛症状，这样的患者麻醉前给药很重要，53、1 )镇静药术前1夜口服地