国内外分娩镇痛现状概述参考课件.ppt

国内外分娩镇痛现状,十堰市妇幼保健院麻醉科,1,历史发展理论基础镇痛方法安全性存在的问题,2,历史发展,1847年1月19日将乙醚用于产妇同年试用氯仿(Chloroform),Dr.JamesY.Simpson,3,历史发展,1853年4月7日34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子Leopold,Dr.JohnSnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor21/2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired,4,历史发展,Victoria女王在日记中写道:Dr.Johngavetheblessedchloroformandtheeffectwassoothing,quietinganddelightfulbeyondmeasure.,5,历史发展,1900s,1940s,1990s,1901年经骶硬膜外穿刺,1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛,1963年布比卡因,1996年罗哌卡因,1940年发明硬膜外导管,1960s,1970s,70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛,90年代联合阻滞用于分娩镇痛,6,历史发展,1992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视1995年WHO之全球共同奋斗目标：“2015年人人享受生殖健康”2004年10月11日：第一个“世界镇痛日”2004年10月11日17日：第一个“中国镇痛周”,7,历史发展,指南ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetricians-gynecologistsnumber36,July2002:obstetricanalgesiaandanesthesia.ObstetGynecol2002;100:177-91AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommetteeonObstetricPractice.ACOGcommitteeopinionno.339:analgesiaandcesareandeliveryrates.ObstetGynecol2006;107:1487-8,8,概况：美国,ASA自1999年起制定产科麻醉实践指导，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类硬膜外分泌镇痛率：1981年22%1992年51%,9,概况：英国,硬膜外分泌镇痛率：1986年17%1991年19%1991年19%提供24h分娩镇痛服务的机构：1991年78%1997年90%,10,概况：法国,硬膜外分娩镇痛率：1980年1.5%1996年51%剖宫产采用区域麻醉的使用率：1980年10%1996年76%,11,概况,12,概况,世界卫生组织倡导的剖宫产率-15%发达国家剖宫产率10%-20%我国卫生部剖宫产控制标准-30%我国剖宫产率50%,13,理论基础,分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动既有自身的生化基础，又有强烈的感情色彩,NEnglJMed2010:362:1503-10,14,理论基础,分娩疼痛的传导途径第一产程内脏痛:T10-L1第二/三产程内脏痛:T10-L1躯体痛:S2-S4,NEnglJMed2003:348;319,15,理论基础,不同产程的疼痛途径,NEJM348;319:2003,16,理论基础,17,理论基础,分娩疼痛的特点疼痛级别高持续时间较长随产程进展,疼痛逐渐加剧疼痛平面胸11水平以下镇痛治疗要考虑母婴的安全,18,镇痛方法,必要时可满足手术要求,对母婴影响小,不影响宫缩和产妇运动,作用可靠满足全产程镇痛需求,易于给药起效快,理想的分娩镇痛,1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会,19,镇痛方法,药物性镇痛法吸入全麻药静脉麻醉药椎管内麻醉局部麻醉,非药物性镇痛法精神性镇痛法针刺镇痛法经皮电神经刺激法水中分娩,药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅,20,镇痛方法:椎管内麻醉,镇痛最完善和有效,唯一能完全镇痛,产妇和新生儿清醒,应用最广泛,提高自然分娩率,椎管内麻醉,Revil（1979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法,21,镇痛方法：椎管内麻醉,NEnglJMed2010:362:1503-10,22,镇痛方法,目前最佳的镇痛模式,1,腰-硬联合(CSEA),2,病人自控硬膜外镇痛(PCEA),3,心里安慰(Doula陪伴),23,镇痛方法,负荷剂量3-5ml持续剂量6-12mlPCA剂量2-5ml锁定时间15-20min,局麻药0.0625%-0.125%布比卡因0.125%左旋布比卡因0.075%-0.15%罗哌卡因阿片类药物2-10ug/ml芬太尼0.5-2ug/ml舒芬太尼,CSEA,PCEA,药物选择,起效更快镇痛效果更确切产妇满意度更高失败或不完善率低提高自然分娩率,24,镇痛方法,25,镇痛方法:新型长效局麻药,新型长效局麻药的共同药理特性,安全、有效,不通过胎盘,麻醉效能强,26,镇痛方法:新型长效局麻药,27,镇痛方法:新型长效局麻药,Boulier（2009）：局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)模型罗哌卡因VS左旋布比卡因(均复合舒芬太尼)镇痛效能无差异,IntJObstetAnesth.2009,28,镇痛方法:新型长效局麻药,效能和作用时间与布比卡因相似心脏毒性小低浓度对感觉阻滞与布比卡因相似，运动阻滞较弱,多年来一直是椎管内镇痛的主要用药蛋白结合率高因而很少通过胎盘美国唯一可以用于腰麻镇痛的长效局麻药,起效时间和持续时间与布比卡因相似心脏毒性小运动阻滞较布比卡因弱,布比卡因,罗哌卡因,左旋布比卡因,29,镇痛方法:新型长效局麻药,WangLZ：三种局麻药镇痛效果、副作用无差异ChinMedJ.2010,BeilinY：罗哌卡因和布比卡因用于分娩镇痛无差异AnesthAnalg.2010,CynthiaAW：低浓度应用时，罗哌卡因不比布比卡因有优势InternationalJournalofWomensHealth.2009,三种长效局麻药均可用于椎管内分娩镇痛,30,镇痛方法:局麻药复合阿片类,芬太尼VS舒芬太尼,1,提高镇痛效果降低局麻药的浓度和用量缩短起效时间延长麻醉时间,2,舒芬太尼比芬太尼更有效胎儿没有蓄积所用剂量较小，对母亲、胎儿或新生儿无不良影响,3,MLilkerS：舒芬太尼和芬太尼复合布比卡因PCEA用于分娩镇痛的临床效能比为6:1JClinAnesth.2009,31,镇痛方法:局麻药复合阿片类,新型长效局麻药复合阿片类药物,新型长效局麻药布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因,阿片类药物芬太尼舒芬太尼,低浓度和超低浓度分娩镇痛技术,32,镇痛方法,低浓度连续硬膜外镇痛,低浓度大容量比高浓度低容量更有效,产妇行动自如,维持剂量小,33,镇痛方法,布比卡因复合舒芬太尼的超低浓度PCEA,PCEA配方,PCEA设置,0.0625%布比卡因+舒芬太尼0.3-0.4g/ml,背景输注:10-15ml/hBolus:12ml锁定时间:15min,34,镇痛方法,硬膜外分娩镇痛需要的容量是5-15ml局麻药若联合用药，应该降低局麻药剂量/浓度和芬太尼/舒芬太尼的剂量，硬膜外应用起始剂量前应用试验剂量,35,镇痛方法：时机,Chestnut(1994)：宫口4cm时开始镇痛相比，不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率Ohel(1994)：宫口3cm时开始镇痛相比，不增加器械助产率Rogers(1999)Wong(2005)：宫口150ug）可影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太尼的总量(减少Bolus和持续输注的速度)镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接触提前，有助于哺乳成功,41,存在的问题,国内仍处于停顿状态技术原因？社会原因？对分娩镇痛的认知和接受程度经济发展/医保体制医院内部的分配机制复杂的社会医患关系麻醉学科发展和管理的问题,42,展望,目前尚无“完美”的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,探讨更安全和舒适的镇痛,不通过胎盘的药物和无需穿刺的镇痛技术,展望未来,目前尚无“完美”的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,目前尚无“完美”的镇痛方法,根据患者和产程需要个体化镇痛,探讨更安全和舒适的镇痛,进一步研发新型椎管内镇痛药,目前尚无“完美”的镇痛方法,根据患者和产程需要个