慢性心衰的诊断与治疗王留义.ppt

心力衰竭的诊断与治疗,心力衰竭是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展,心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20，但死亡率却占40，提示预后严重,心力衰竭是一种复杂的临床综合症，并具有三个特征：有心衰的症状，静息或运动时出现呼吸困难、疲乏；有液体潴留体征，出现肺淤血和（或）踝部水肿；静息状态有心脏结构和功能异常的客观证据。,慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题,慢性心衰诊治虽取得长足进展但仍存在诸多问题值得探讨心衰机制诊断问题治疗问题,从预防到治疗的全面概念,根据心力衰竭发展的过程，从对心力衰竭的高发危险人群，直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念。阶段A系指对心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构异常。属前心衰阶段，治疗应针对危险因素的控制，强调心力衰竭是可以预防的。阶段B患者已发展成器质性、结构性心脏病，但从无心力衰竭的的症状和/或体症。属前临床心衰阶段，治疗应着重于延缓和逆转心肌重构。如ACE抑制剂、受体阻滞剂的应用；瓣膜置换或修补术；冠状动脉血运重建术等。,从预防到治疗的全面概念,阶段C患者有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体症。为临床心衰阶段，联合应用利尿剂、ACE抑制剂、受体阻滞剂已是经典的常规治疗。为改善症状，地高辛是第4个加用的药物。阶段D即难治性终末期心力衰竭需特殊干预者。为难治性终末期心衰阶段，控制液体潴留是治疗成功的关键。心脏移植（IB）、心室辅助装置(IIA)均可考虑。需要时可静脉滴注正性肌力药以缓解症状。此类患者对神经内分泌抑制剂的耐受性很差。,CHF的病理生理机制,机体为保证重要器官的血流灌注神经内分泌机制进行代偿交感神经首先激活心脏释放ANP肾素、血管紧张素、醛固酮增加VIP（血管加压素）增加,SNS、RAAS激活的效应（早期）,心率、心肌收缩力、泵血功能水、钠潴留，静脉收缩，血容量静脉回流通过Frank-Starling机制维持心功能动脉收缩维持血压和组织灌注,病理生理机制,SNS、RAAS激活的效应（后期）,血管阻力，心脏做功冠脉血流动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷NE和AngII直接损伤心肌NE、RAAS水平与死亡率正相关,病理生理机制,心衰机制,还有不少问题尚待阐明心衰时外周血管阻力增加的原因RAAS和交感神经激活外血管内皮功能障碍血浆中内皮素血管舒张功能,诊断问题,目前公认LVEF诊断CHFLVEF35%40%不同标准45%问题左心衰竭右心衰竭收缩性心竭EF40%舒张性心衰EF40%,CHF,最近研究MI后心衰EF50%达30%（1857%）遂EF值诊断心衰不可靠有的病人EF值25%，数年不发展心衰而一些EF值达40%病人，则需要用利尿剂,临床医生如何看待心力衰竭患者的左心室射血分数值,心搏量及其衍生指标虽然可以反映左心室的泵血功能，但后者是左心室前负荷、后负荷和心肌收缩力综合作用的结果，因此，这类指标受到左心室后负荷的影响。为了校正左心室前负荷对于心搏出量的影响，需要计算心搏量与左心室舒张末期容积的比值，即左心室射血分数LVEFSV/EDV100%。一般认为，当LVEF5.5mmol/L）低血压（SBP90mmHg）,目前ACEI应用中应注意的问题尽早应用所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF225.2mol/L，应停用ACEI钾潴留ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失ACEI应用1周后应复查血钾，如5.5mmol/L，应停用ACEI,与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB血管性水肿罕见（1%），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初24h内,ACEI在心力衰竭的应用要点（1）所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACEI需无限期、终生使用,ACEI在心力衰竭的应用要点（2）ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般不需补充钾盐ACEI亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用ACEI禁忌症或须慎用的情况,ACEI在心力衰竭的应用要点（3）ACEI的剂量必须从极小剂量开始如能耐受则每隔3-7d剂量加倍起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,1975年Waagstein（瑞典人）首次报告80年代CHF治疗法学上主要进展之一90年代初Katz预言受体阻滞剂2001年成为心衰治疗的第一线药,阻滞剂的应用,受体阻滞剂在CHF中的应用,受体阻滞剂治疗CHF机制,正常1、2比例为80:20（或70:30）心衰交感神经过度兴奋1受体下调2受体不下调1上调衰竭的心脏1:2:1为2:1:1交感神经刺激的敏感性下降心肌舒张功能下降,阻断1受体有利于改善心功能短期效应降低心脏负荷减慢心率长期效应阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性作用改善心功能,阻滞剂的应用,受体阻滞剂,适用三种脂溶性美托洛尔（倍他乐克）比索洛尔（康可）卡维地洛（达利全，络德）选择性1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔兼有1、2和1受体阻滞作用的制剂卡维地洛、布新洛尔,迄今为止，已有20个以上随机对照试验，超过10000例心衰患者应用-受体阻滞剂治疗入选者均为收缩功能障碍，LVEF45%，NYHA心功能、级结果均显示能改善症状、左室功能，降低死亡率和住院率39个应用ACEI的临床试验，死亡危险性下降24，而-受体阻滞剂并用ACEI可使死亡危险性下降36。提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应,临床试验结果,临床应用适应症所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受NYHA心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂应告知患者症状改善通常在治疗23个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗,禁忌症绝对不用于急性心衰绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用避免突然撤药支气管痉挛性疾病心动过缓（HR140mmHg,心衰症状突然出现，以弥漫性肺水肿为主，无或轻微体循环水肿，心室充盈压升高，LVEF代偿，以血管性心衰为特点，常见于高血压。先用血管扩张剂，首选硝酸酯类，先将血压下降30-40mmHg,确存在容量负荷过重，可联用利尿剂。不推荐使用正性肌力药。CS2：SBP100-140mmHg,心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主，心室充盈压升高，颈静脉充盈和肺动脉压升高，常伴其他器官功能不全，如肝