宽QRS波心动过速的.ppt

宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗团风县人民医院心内科：王和平,定义,宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间：0.12s、频率100次min的心动过速。,引起宽QRS波心动过速的原因,1、室性心动过速激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%80左右。2、室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。,室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等,（1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。（2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。（3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故QRS波宽大畸形。（4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽QRS波心动过速。,宽QRS波心动过速的鉴别,（一）病史和临床表现（二）体表心电图（三）食管心电图和食管心房调搏（四）心内电生理检查,（一）病史和临床表现,首先：判断室速还是室上性心动过速？患者有器质性心脏病，特别是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长QT间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。,若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作的宽QRS波心动过速，多提示为室上性心动过速。（但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人，有多年反复发作病史,其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。,（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别,1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别。2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别,1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别,(1)房室分离和心室夺获融合波。房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件室上性心动过速P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。房室分离在室速中出现率仅20%50%左右，约15%20%表现为室房文氏型逆转。二者均为室速的独立诊断指标。,（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度0.14s0.16s，高度提示为室性心动过速。目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞（RBBB)型时0.14s，而为左束支阻滞（LBBB）型0.16s，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对QRS波群时限的影响。,（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900-1800，只有室速才有可能。,（4）胸导联QRS波形态特征,1）胸导联V1VQRS波呈同向性（正负）2）心动过速发作时，V1V导联均无RS波（无Rs、S、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。3)胸导联V1V导联有RS波，任一RS波时间100ms，为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。4)V1VQRS波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊断为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形态，分别为RBBB型和LBBB型。,Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法（1)全部胸导联均无RS波、即为室速（2）导联有RS波，RS时间100ms为室速（3）存在房室分离，心室率心房率为室速（4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为耳征，V6导联呈QR、QS、型或RS型R/S30ms,RS时间70ms，V6呈QR或QS型，为室性心动过速。,Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性心动过速伴室内差异传导。用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性为98.7%。鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。,（5）与心动过速前的常规心电图进行对照,宽QRS波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞图形截然不同，提示为室性心动过速。窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的QRS波形态在12个导联上形态一致为室速。若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有束支阻滞，与心动过速QRS波形态一致则诊断为室上性心动过速。,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,预激综合征伴房颤,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,房颤合并预激综合征,（6）宽QRS波心动过速QRS波呈LBBB型，同时伴有电轴显著右偏，室速的可能性大。标准导联I、II、IIIQRS呈负向同向性者，支持室速的诊断。,2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别,（1）房室分离，旁路前传的室上性心动过速不会发生房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。（2）宽QRS波心动过速时，V1V导联QRS波呈负向同向性，应诊断为室速。（3）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽QRS波心动过速，V1V导联有QR波时，提示为室速。（4）额面心电轴偏达-900-1800时，为室速。,3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。,4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别,快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达200次/min250次/min，也能引起血流动力学障碍，极似室速。但仔细分析心电图可见RR间期绝对不等，QRS波起始部有粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产生不同时期的QRS波融合波，QRS波时间宽度不等。均可与室速鉴别。,（三）食管心电图和食管心房调搏对宽QRS波心动过速的鉴别,1宽QRS心动过速时食管心电图可清楚观察到P与QRS波的关系若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。,2宽QRS波心动过速时，进行食管心房起搏，增加起搏频率直至1：1下传夺获心室，宽QRS波变成窄的QRS波，原宽QRS波心动过速为室速。若1：1夺获心室后QRS波形态不变则为室上性心动过速伴室内差异传导。,（四）心内电生理检查鉴别宽QRS波心动过速,有无房室分离HV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群变化等进行鉴别。,三、宽QRS波心动过速的处理原则,1首先要确定宽QRS波心动过速的起源部位，然后依据其性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者，不拘于鉴别应立即紧急处理。,2对发生宽QRS波心动过速时，有明显血流动力学障碍，甚至有阿-斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以进行同步电复律。,3对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽QRS波心动过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和普罗帕酮等药物进行治疗。,4终止宽QRS波心动过速后，应根据其病因、性质，选择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者，可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治疗。,四室性心动过速的治疗,1终止室性心动过速的发作2去除病因和预防复发积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。3导管射频消融治疗4植入型心脏转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD)5手术治疗,1终止室性心动过速的治疗,（1）直流电复律（2）药物治疗：1）利多卡因2）普罗帕酮3）胺碘酮4）索他洛尔5）普鲁卡因胺除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪,2去除病因和预防复发积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。,（1）维持使用抗心律失常药物（2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗（3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗,3导管射频消融治疗,通过电生理学检查，诱发出与患者自发性室性心动过速相同的室速。采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早激动点（靶点），发射高频电脉冲进行消融治疗。,4植入型心脏转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,IC