第八章临床用药管理().ppt

南京医科大学一附院张海波haibonj,第八章临床用药管理,2,本章内容简介,药物治疗的质量管理概念防范调剂差错药物的配伍与相互作用发挥药物的诊断、预防、治疗最好效应确保病人用药安全、有效、合理,3,临床用药管理的发展,临床用药管理阶段（1960s）重点在对药品本身的物质管理：安全性、有效性临床药学阶段（1990s）重点在药师参与药物治疗方案的确定，提供用药服务药学保健阶段（1990s）重点在建立药师与病人的“一对一”的契约关系，提供全面的合理用药指导,4,临床用药管理的核心,合理用药以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，尽可能降低毒副反应，达到最佳的治疗效果。,5,不合理用药现状,用药不对症使用无明确疗效的药物不适当地使用毒副作用过大的药物用药过量剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药用药不足不适当的合并用药重复给药,6,WHO合理用药的标准,安全、有效、经济,7,临床用药的适当性,适当的药物适当的剂量适当的时间适当的途径适当的病人适当的疗程适当的治疗目标,8,第一节药物治疗的质量管理,发挥药物在人体的预防治疗效应，最大限度减少药品对人体的毒副作用，确保病人用药安全、有效、合理。概念：药学部门、药师为个体患者优化方案、发现、解决与药物治疗有关问题的过程。药物治疗的质量管理内容调剂差错防范；病历分析与药历管理；药物相互作用及其管理,9,一、调剂差错防范,“四查十对”制度查处方，对科别、姓名、年龄查药品，对药名、规格、数量、标签查配伍禁忌，对药品性状、用法用量查用药合理性，对临床诊断,10,一、调剂差错防范,药学服务的特点药学服务职业风险具有多样化、高频率、难控制、后果严重等特点直接面对病人、承担技术服务责任调剂差错防范：改善服务流程、提高调剂工作质量、提高素质与技能，良好职业道德。,11,二、病历分析与药历管理,病历:病程病情的一份全面记录和总结，重要的法律文书病例分析：药师采用病历分析方法分析临床用药的规律药历：临床药师在药学服务中，采集临床资料，通过综合分析而形成的完整记录，是进行个体化药物治疗的重要依据,12,二、病历分析与药历管理,药历的基本内容患者的一般情况、既往用药史、药物过敏史、病历摘要、现用药物史及药师应用临床药学知识对药物治疗进行的用药评价等。,治疗药类别、名称、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、治疗效果,13,二、病历分析与药历管理,建立：药历从药师首次接触病人时开始建立，建立药历时，询问并记录患者的疾病状况、以往病史、用药史和药物过敏史。药历要求：详实、完备，药师参与的查房、会诊、抢救、血药浓度监测结果、合理用药指导以及制订个体化给药方案，按规范格式描述、抄录。药历保存：随病历永久保留,如何建立药历,14,二、病历分析与药历管理,患有一种或多种慢性疾病需长期药物治疗特殊的病理生理状况，调整剂量及给药途径避免不良反应需多种药物联合治疗、药物间存在相互作用可能的患者,哪些情况需记录药历,15,三、药物相互作用及其管理,药物相互作用：是指两种或多种药物联合应用时所引起的药效或作用强度的异常改变。临床表现：作用加强或作用减弱联合用药：两种或两种以上药物，利用药物间的协同作用以增加疗效或利用拮抗作用以减少不良反应。联合用药的意义：（1）提高药物的疗效；（2）减少药物的不良反应；（3）延缓机体对药物的耐受性或病原体耐药性的产生。不当联合用药：疗效降低毒副反应,几个概念,16,三、药物相互作用及其管理,有利的相互作用：雌激素与孕激素一起制成避孕药；L-多巴与脱羧酶抑制剂合用治疗帕金森病；利尿药与受体阻断剂合用治疗高血压；铁剂与叶酸合用预防妊娠贫血；TMP与磺胺药合用提高抗感染作用。不利的相互作用：出血、低血糖休克、惊厥、高血压危象。如高血压患者在服用降压药过程中，为治疗另一疾病而服用另一种药物，可造成降压药效果下降，却认为是对降压药产生耐受而增加降压药剂量，当停用另一种药物后，造成低血压。,17,药物相互作用,作用增强,作用减弱,临床疗效、毒副作用,18,三、药物相互作用及其管理,药物不良相互作用造成药物治疗作用减弱，使毒副作用增加或治疗作用过度增强而危害机体，甚至导致治疗失败。,19,药物不良相互作用,拜斯亭事件,西立伐他汀+吉非罗齐,横纹肌溶解反应,20,21,药物相互作用方式,药代动力学方面药效学方面体外相互作用,吸收、分布、代谢、排泄,相加、协同、拮抗,物理变化、化学变化,22,（一）药效学相互作用,概念两种或多种药物作用于同一靶位或同一生理系统或生化代谢系统导致药效的改变，即一种药物改变了另一种药物的药理效应，血药浓度无明显的影响,23,（一）药效学相互作用,药物效应的协同作用药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和药物效应的拮抗作用药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和,24,（一）药效学相互作用,药物联合应用的形式与受体结合的竞争敏感化现象排钾利尿药神经递质的影响优降宁药理效应的协同氨基糖苷类抗生素,25,（一）药效学相互作用,强心苷与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。香豆素类与氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。纳洛酮拮抗阿片受体单胺氧化酶抑制剂与拟肾上腺素药、胍乙啶合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积；出现高血压危象。,敏感化现象,药理效应协同,与受体结合的竞争,影响神经递质,26,（二）药动学相互作用,一种药物能使另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节发生变化，影响另一种药物的血药浓度,概念,27,1、影响药物的吸收,pH的影响酸性药物在酸性环境吸收好离子的作用（美他环素+硫酸亚铁、考来烯胺+地高辛）吸附作用（活性碳、氢氧化铝凝胶、思密达）胃肠运动的影响（普鲁本辛、灭吐灵、阿托品）,乙酰水杨酸+碳酸氢钠吸收减少,促进胃排空加速吸收,抑制胃排空,形成络合物吸收受阻,28,2.影响药物的分布,竞争蛋白结合部位在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的毒性改变组织分布量血浆中结合率高的药物洋地黄毒苷、华发林、氯丙嗪、甲氨喋呤、氯唑西林、苯唑西林,苯妥英钠蛋白结合率大于90%,降糖药+阿司匹林降糖药游离（分布容积小）,29,3、影响生物转化过程,酶诱导一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用（苯巴比妥、苯妥英钠导致皮质激素作用减弱)酶促作用酶抑制肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长（氯霉素抑制苯妥英钠代谢致作用减弱),酶抑作用,羟基化、烷化,环磷酰胺经P450代谢有效,30,4、影响药物的排泄,肾小管分泌有酸性药物载体和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制（丙磺舒+青霉素、阿斯匹林+甲氨喋呤）肾小管重吸收药物的脂溶性、解离型与非解离型比例（碱化尿液抢救水杨酸、苯巴比妥类药物中毒）,竞争同一转运载体抑制青霉素分泌致作用增强,加速酸性药物排泄,31,三、体外相互作用,体外相互作用，又称药物配伍禁忌：属药剂学范畴。液体药物用前混合，发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常，容易被察觉；但如果外观正常，而药物作用发生改变，则易被忽视。外科手术时将肌松药琥珀酰胆碱与麻醉药硫喷妥钠混合，前者在碱性溶液中水解失效；青霉素G与庆大霉素加入大输液中缓慢滴注，因药物浓度过低，滴注速度过慢，很难达到有效血药浓度，同时药物在水溶液中时间过长易水解失效；20%磺胺嘧啶钠注射液（pH9.5-11）与10%葡萄糖注射液（pH3.5-5.5）混合，使前者析出结晶，随血液进入微血管可致栓塞;赋形剂的影响,32,影响药物相互作用结果的因素,药物相互作用的临床结果,根据Hanston,Science5:16-25.修改,病人因素,药物使用,遗传疾病饮食/营养环境吸烟饮酒,剂量持续时间使用次数使用频率用药途径剂型,高度可变性,33,药物相互作用处方分析（1）,柳氮磺胺吡啶片0.25g*200片sig:4片qid扶他林片25mg*30片sig:2片tid叶酸片5mg*100片sig:1片bid甲氮喋呤片2.5mg*24片sig:4片qw,甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。,34,药物相互作用处方分析（2）,氯化钠注射液250ml头孢哌酮钠针2gsig:ivgtt氯化钠注射液250ml氢化可地松注射液100mgsig:ivgtt双硫仑样反应：面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内避免同用含醇制剂口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即出现症状，数小时消失。氢化可地松注射液含50%乙醇,35,药物相互作用处方分析（3）,卡托普利12.5mgtid螺内酯20mgtid补钾口服液10mltid,卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯保钾利尿药当二药合用时，血清钾就会明显升高而导致钾中毒ACR