呼吸机相关肺炎的预防与治疗-南京081206.ppt

11.06.2020，胡必杰博士，1，呼吸机相关性肺炎的预防和治疗，11.06.2020，胡必杰博士，2，什么是呼吸机相关性肺炎(VAP)？使用呼吸机后发生的需要呼吸机的肺炎发生在接受人工气道机械通气的患者中发生的肺炎发生在接受人工气道机械通气的患者中的肺炎与上述定义不同，11.06.2020，hubijie博士，3，定义和流行病学，11.06.2020，hubijie博士，4，2005 ATS/idsa定义，医院获得性下呼吸道感染，医院获得性肺炎/医院肺炎/医院肺炎，医院获得性肺炎，肺炎性肺炎，肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎性NNIS严格限制了VAP的定义，即患者必须通过气管切开术或气管插管获得支持或控制呼吸，2020年6月11日，胡必杰博士，6岁，VAP发病率，18% 60%累积VAP发病率，以毫伏计，前5天3%/D；2%/d。第10天后1%/d；VAP的一半发生在MV的前4天。按机械通气日计算，外科重症监护室VAP发生率为15-20例/1000 VDS。急性呼吸窘迫综合征为42例/1000 VDS，11.06.2020，胡必杰博士，7。VAP在中国的发病率是美国(NHSN)的5 10倍。AmJInfectControl2007hubijie博士、8和HAP发病率的统计结果有很大差异。VAP流行病学调查中肺炎和化脓性气管支气管炎用痰定量或半定量培养的定义是用下呼吸道分泌物定量培养诊断的hap的2倍以上，而11.06.2020对于9岁的胡必杰博士和hap易感人群，教学医院是非教学医院的2倍。重症监护室是普通病房的几倍到几十倍。胸腹手术是其他手术的38倍。机械通气是非机械通气的7 2L倍。老年人是普通住院病人的5倍。在美国，骨髓移植后HAP的发生率为20%。细菌性肺炎(心肺22%，肝脏17%，心脏5%，肾脏1 2%)发生在实质器官移植后前3个月的4%。2020年6月11日，10岁的胡必杰医生报告了中国51个荟萃分析报告中的4468例病例，平均病死率为20% 50%(CAP 5% 6.3%)1076例。病死率为24.08%。HAP占所有致命感染病例的60%，VAP占25 76%。由于病死率为24 54%，大多数重症HAP患者死于原发疾病而非肺炎。死亡的增加与菌血症(尤其是铜绿假单胞菌和不动杆菌)、内部原发性疾病而非外科原发性疾病、原发性疾病的严重程度和无效的抗生素治疗有关。11.06.2020，hubijie博士，11岁，临床和病因学诊断，11.06.2020，hubijie博士，12岁，男性，30岁，颅脑外伤和胸腹联合伤后5天因车祸引起，人工气道机械通气，发热39.0，下呼吸道更具吸引力，白色粘稠，痰吸培养为少量白色念珠菌，临床情景，氧合指数300，胸片显示双肺广泛渗出性改变，VAPVARDS，11灵敏度高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物呈阴性，这可能是肺炎前期的征兆。研究表明，机械通气患者有发热、气道脓性分泌物、白细胞增多和x光异常。不到50%的诊断特异性通过人工气道细菌培养直接被下呼吸道分泌物吸引，特异性不理想。，11.06.2020，胡必杰博士，14，肺部感染临床诊断困难：“肺炎样”，充血性心力衰竭，肺栓塞急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征过敏性肺炎，嗜酸性粒细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，韦格纳肉芽肿，隐源性机化性肺炎变应性肺曲霉病，肺泡蛋白沉积，结缔组织病，肺部肿瘤受累，阻塞性肺炎增生性淋巴疾病，肺浸润性假性/淋巴瘤白血病，11.06.2020，胡必杰博士，15，临床准确性比较临床肺部感染评分在VAP确定和治疗中的价值。目的比较和评价临床肺部感染评分(CPIS)和支气管镜标本在VAP诊断和治疗中的价值。设计和患者：回顾性研究。法国31个重症监护室，201个临床疑似VAP病，支气管采用和定量培养进行了多中心临床随机试验。CPIS被追溯计算。测量和结果计算第1天和第3天的： CPIS，以确定是否出现VAP。与支气管镜检查结果相比，201例患者中有138例(69%)在第3天的CPIs大于6，需要长期使用抗生素，而只有88例(44%)支气管镜检查显示VAP病(KappacoefficienforConcordance，0.33)。CPIs的敏感性为89%。然而，特异性仅为47%，导致113例患者中60例(53%)长期使用抗生素，结论：例患者支气管镜检查未诊断为VAP病。与支气管镜取样的培训结果相比，CPIS将增加和延长不必要使用抗生素的机会。重症监护病房，2004年5月1日；30 (5) :844-52，11.06.2020，Hubi Jie博士，18岁，重症肺炎诊断标准，次要标准：3次呼吸30次/分钟血氧饱和度/血氧饱和度250多叶浸润障碍尿毒症UN20mg/dL血液WBC4000/mm3血小板100，000/mm3体温(深)36C低血容量休需要大量静脉输液，主要标准：急性呼吸衰竭需要脓毒性药物加强治疗肺炎快速发展？IDSA/ATS : consensus guidelinensonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniain成人(ClinicalInfectiousDiseases200744:2772)，11.06.2020，19岁的胡碧杰博士。呼吸道分泌物细菌检查应注意定量或半定量培养。假阳性是幽门螺杆菌病原学检查的主要问题，尤其是VAP痰标本。培养结果的重要性应根据细菌浓度来判断。需要常规血培养(敏感性25%；从痰标本中分离出的CoNS的临床意义，GPB除努卡菌外，嗜血杆菌除流感嗜血杆菌，微球菌，肠球菌，念珠菌和厌氧菌尚不清楚。部分重症肺炎经验性治疗失败后，应尽快权衡利弊，开展PSB采样、抗污染BAL等轻度创伤病原学采样技术。脑出血应重视特殊病原体(真菌、肺囊虫、分枝杆菌、巨细胞病毒)的检查，必要时进行支气管肺活检，甚至开胸活检。11.06.2020，胡必杰博士，20，上海感染病原学诊断和耐药性监测评价指数，11.06.2020，胡必杰博士，21，特殊和危重病例快速结果。当天涂片报告第二天的初培养结果：有无细菌生长，细菌种类和浓度大致相同，药敏结果为24 48h(可能无细菌鉴定)。缩短时间方法：减少不必要的菌落纯度。快速鉴别和药物敏感性，报告格式和递送方法的改进，11.06.2020，胡必杰博士，22。呼吸道分泌物细菌检查应强调定量或半定量培养。假阳性是幽门螺杆菌病原学检查的主要问题，尤其是VAP痰标本。培养结果的重要性应根据细菌浓度来判断。需要常规血培养(敏感性25%；从痰标本中分离出的CoNS的临床意义，GPB除努卡菌外，嗜血杆菌除流感嗜血杆菌，微球菌，肠球菌，念珠菌和厌氧菌尚不清楚。因此经验治疗失败后，11.06.2020，hubeijie博士，23岁，以下哪种多药耐药细菌(MDROs)毒性最强？金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌，鲍曼不动杆菌，白色念珠菌，大肠杆菌，11.06.2020，HUBijie博士，24，hubijie博士，25，双肺弥漫浸润病灶，传染性病原体？2020年6月11日，军团菌衣原体、巨细胞病毒肺囊虫流感/副流感病毒，26岁的胡必杰博士，以下哪种方法对预防VAP最重要？11.06.2020、11.06.2020、11.06.2020、11 . 06 . 2020、11 . 06 . 2020、11 . 06 . 2020、11 . 06 . 2020、11 . 06 . 2020、11 . 06 . 2027、11 . 06 . 2020、11 . 06 . 2027、11 . 06 . 2027、11 . 06 . 2027、11 . 006 . 2027、11 . 006 . 27、11 . 006 . 2027、1在HAP/VAP的发病机制中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低，发挥着重要作用。吸入口咽分泌物或气管插管套周围的细菌泄漏是细菌进入下呼吸道的主要途径。在受污染的气雾剂中直接吸入病原体、静脉导管感染和胃肠道细菌移位是罕见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，导致远端气道栓塞，这在VAP病的发病中起重要作用。胃和鼻窦是细菌在口咽和气管中的潜在宿主，但它们的重要性仍有争议。11.06.2020，胡必杰博士，30岁，我国医院感染管理需要新思路，组建高素质、多学科的管理团队，以应对感官控制内涵的扩大，需要改变医院感染监控模式，注重过程监控和有针对性的监控推广相结合(捆绑)的干预方法和操作规程，科学预防医院感染，完善医院感染的监管方法和要求。防止错误阻碍学科发展，收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊断费，2020年6月11日，31岁的胡必杰博士，2020年6月11日，国际医院感染管理团队的变化，32岁的胡必杰博士，美国感觉控制已进入循证干预阶段，20世纪60年代，探索阶段开始，探索阶段开始，扩展阶段扩大，反应和反击阶段扩大，反应和反应阶段1990年，法规和指南阶段3544将头部的床摇至30 45度(磅)，11.06.2020，38，11.06.2020，39，口腔护理，预防措施3.8，干预后0.9，nnis 5.1，p0.01，11.06.2020，40，使用气囊上方带有侧腔的气管插管有利于排出积聚分泌物的气囊VAP预防措施的新证据和进展，11.06.2020，41岁的胡必杰博士，实体间调查的荟萃分析-电路变化频率和呼吸机电路管道更换。systemcreviewandmeta-analysisImplaniainmechanicallyventilatedadults 3360 oraldecoplicationforpreventionof2007；334；889-；originally published online 26 mar 2007；BMJ，2020年6月11日，42岁的胡必杰博士，封闭式气管吸引系统，呼吸机相关的单导睡眠呼吸暂停系统。结论：密闭式吸痰系统不能降低VAP病的发病率，包括外源性肺炎。2005年1月；33 (1) :115-9，11.06.2020，胡必杰博士，43，用酒精搓手的优点，比洗手依从性更高，比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效，比洗手对手的皮肤损伤更小，比洗手和戴手套更少浪费时间和时间，动作快，不需要水和毛巾，酒精洗手消毒剂是保健的标准，11.06.2020，胡必杰博士，44，贯彻执行1.对于因重病或其他原因不能下床的病人，尽量采取半躺的姿势。2.正确的口腔护理。3.尝试使用锁骨下静脉留置导管。4.对于留置导尿管的患者，不要常规使用抗菌药物冲洗膀胱以防止感染。5.设计评估表。对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始。评估是否可以每天移除人工气道6。设计评估表。对于深静脉留置时间超过72小时的患者，从第4天开始每天评估是否可以拔除导管。设计评估表。对于留置导管超过72小时的患者，从第4天开始每天评估是否可以取出导管8。超声室感染控制措施和探头消毒方法9。避免不必要的术前皮肤准备。如果皮肤准备是必要的，那么皮肤必须在手术当天或在手术室准备，并应提倡无害的脱毛方法。10.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应具有隔离系统和措施，并有清晰的隔离标志。11.06.20