重症监护ppt课件

重症监护,ICU的概念所谓ICU（intensivecareunit）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部,病人集中监护治疗的场所,准确的讲，ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所,重症监护,第一节ICU的设置与管理,重症监护,ICU的设置与管理,ICU设置,ICU感染控制,ICU管理,重症监护,一.ICU设置（一）分类,1.专科ICU如CCU（心内）、RCU（呼吸）、TCU（胸外）、NCU（新生儿或神经科）、PCU（儿科）,2.部分综合ICU如SICU、EICU、PACU及内科系统ICU等综合ICU,3.综合ICU（中心）,重症监护,（二）ICU规模,1.床位设置数目布局,2.监护站设置中心监护原则上应该设置在所在病床的中央,重症监护,（二）ICU规模,3.人员编制医:患1.52:1护:患34:1其他,4.ICU装备拥有高科技监测、治疗与检验仪器设备、护理设备,重症监护,二.ICU管理,ICU的主要工作内容,1.选用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则,2.解除与控制原发病,3.使用人工手段对重症病人提供各种器官功能支持,4.加强营养支持（TPN及ITPN）,5.预防感染及免疫功能支持,重症监护,ICU服务对象,ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗可望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对于无救治希望者则不能提供帮助,重症监护,ICU主要收治适应症,1、重大复杂手术后重症或有并发症者,2、各重要器官急性功能不全或衰竭者,3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密监护者,4、各类休克病人,5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人,6、急性严重中毒的病人,7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），短期可望恢复者,8、严重代谢障碍的病人,9、严重复合感染病人,10、器官移植术后病人,重症监护,ICU收治主要非适应症,1、已经脑死亡或皮质下存活的病人,2、急性传染病,3、并无急性症状的慢性病人,4、恶性肿瘤晚期,5、临终前症状或老龄自然死亡过程,6、原发病无法控制,其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人,重症监护,三、ICU感染控制,(一).加强ICU环境及设施消毒管理1.建筑设施2.入室人员要求3.通风换气4.严格手卫生5.室内不宜摆放鲜花,重症监护,三、ICU感染控制,（二）制订制度、严格管理1.监控机构及组织健全2.完善的消毒隔离制度3.严格无菌操作规范4.严格参观、探视制度5.目标性环境微生物监测,重症监护,三、ICU感染控制,（三）严格物品、药品管理,1.各种装备、器械、物品消毒严格按要求执行,2.消耗性物品一次性使用，不回收,3.复用性物品严格消毒灭菌,4.合理使用抗生素,重症监护,降低ICU院内感染是提高抢救成功率的关键!,重症监护,第二节危重病人监护,重症监护,一.ICU收容与治疗,1.收治程序重症患者转入前必须由ICU医生会诊后方可转入，ICU护理人员要了解患者的诊断、治疗情况，病情发展情况及转入目的，并做好相应的准备。转入时，一般由原科医生、护士及家属陪同。患者入ICU的具体接收程序如下：卧位吸氧监护各引流管评估（皮肤情况）,重症监护,2.治疗原则ICU内医生对病人的治疗负主要责任,同时应听取专科医生意见,把原发病处理交给专业医师ICU医师主要任务是:解决威胁病人生命的主要问题,全身器官功能的监测与支持,重症监护,ICU接收病人的基本途径,1.经会诊病人直接从急诊科进入ICU2.术后病人直接从手术室来3.经会诊由院内其他科室转来4.院外病人通过远程医疗或专家、教授会诊后转入ICU,重症监护,二.监护内容及监护分级,ICU患者的监测内容按应用的顺序依次为心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、心排血量等,重症监护,监护分级,根据不同的病种和病情的严重程度,二级监测,三级监测,监测分为,一级监测,重症监护,第三节监测技术,重症监护,一.血流动力学监测,(一)心率监测正常值成人安静时心率应60100次/分临床意义判断心输出量（容量的判断）求算休克指数（心率/收缩压）估计心肌耗氧（心率收缩压）,重症监护,(二)BP监测,无创血压的监护（NBP）有创血压的监护（IBP),重症监护,BP监测,无创血压监测常用的是袖套测压和自动化无创测压有创血压监测常用部位：桡动脉、足背动脉穿刺影响因素：测量方法、连接方式、连接部位、患肢血液循环、零点定位,重症监护,ABP监测要点,1.连接管道和测压方法正确2.保持管道的通畅，定时用肝素生理盐水进行少量冲管3.防止管道松动、漏液，保持整个输液管密闭4.观察局部有无血栓形成、出血、血肿、感染等5.严格无菌操作6.拆除监测后进行局部加压包扎，观察患肢血循环及有无出血、血肿,重症监护,(三)中心静脉压（CVP）监测,1.概念CVP是指胸腔内上、下腔静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压,主要经颈内或锁骨下静脉,将导管插至上腔静脉。股静脉可将导管插至下腔2.正常值及临床意义CVP正常值为512cmH2O，CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右房功能具有重要的临床意义,重症监护,3.适应证各类大中型手术各种类型的休克脱水失血和血容量不足右心功能不全大量静脉输血输液,重症监护,4.注意事项判断导管插入上下腔静脉或右心房无误零点位置置于平卧位腋中线平第4肋间隙，即右心房位置确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血空气管道无扭曲等测压时确保静脉内导管畅通无阻加强管理，严格无菌操作防感染、出血、血肿等并发症发生,重症监护,（四）肺动脉压监测,1.适应症急性呼吸窘迫综合征循环功能不稳定病人区分心源性肺水肿,重症监护,2.监测方法,（1）器材和监护仪：选用不同规格的Swan-Ganz漂浮导管（2）插管方法：通过右侧颈内静脉进入直达右心房,重症监护,3.临床意义,评估左、右心室功能指导治疗选择最佳的PEEP通过压力波形分析,重症监护,(五)心排出量监测(cardiacoutputCO),1.临床意义心排出量是反映心泵功能的重要指标,通过心排出量测定,可判断心脏功能,诊断心力衰竭和低排综合征,2.测定方法温度热稀释法改良有创血流动力学监测经肺热稀释法测定CO心阻抗心动图多普勒超声CO测定,重症监护,二.心电图监测,（一）应用范围主要反映心脏激动的电活动。对各类心律失常具有独特诊断价值（二）临床意义1.及时发现和识别心律失常2.心肌缺血或心肌梗死3.检测电解质改变4.观察起搏器的功能,重症监护,（三）监测方法1.心电图的种类心电监护系统动态心电图监测仪遥控心电图监测仪,重症监护,三.呼吸功能监测,（一）呼吸运动的观察1.呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目2.常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸，紧促式呼吸，深浅不规则呼吸，叹息式呼吸，蝉鸣性呼吸，鼾音呼吸，点头呼吸，潮式呼吸,重症监护,（二）呼吸功能测定,1.肺容量监测肺容量的监测可作为床边监测，具有指导意义的是潮气量和肺活量，这也是临床上应用机械通气常调整的参数,重症监护,2.肺通气功能测定主要是肺通气量的测定,是测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化，比肺容量的测定意义大相关参数每分钟通气量每分钟肺泡通气量最大通气量时间肺活量生理无效腔,重症监护,（三）血氧饱和度（SaO2)监测,1、定义：反映血液中的血红蛋白与氧结合的百分率，与氧分压有极显著的相关性2、正常值：961003、临床意义：连续监测可及时反映有无低氧血症的发生,重症监护,（四）呼气末二氧化碳监测,临床应用1.估计PaCO2高低，调节肺泡通气量,对心肺功能正常的病人，PaETCO2能较准确地反映PaCO2的高低2.结合PaCO2,分析和处理异常情况,重症监护,四、体温监测,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0（98.6F）,（36.337.2，97.399.0F）,肛温,37.5（99.5F）,腋温,36.7（97.7F）,（36.537.5，97.799.5F）,（36.037.0，96.898.6F）,1.正常体温,重症监护,2.测温部位,直肠温度食管温度鼻咽温度耳膜温度口腔和腋下温度皮肤与中心温度差,重症监护,3.临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价值的指标,重症监护,分为四种：（以口温为标准）,异常体温,发热,分度,低热37.438中热38.039高热39.040超高热41,人体最高耐热为40.641.4,高达43则很少存活，直肠温度持续超过41可引起永久性脑损伤,重症监护,五.脑功能监测,（一）颅内压监测（二）脑电图监测（三）脑血流图监测,重症监护,六.肾功能监测,（一）尿量（二）肾浓缩-稀释功能（三）血尿素氮（四）血肌酐（五）尿/血渗透压（六）内生肌酐清除率（七）酚红排泄率,重症监护,七.动脉血气分析和酸碱监测,（一）临床意义：用于判断评价呼吸机治疗效果，指导呼吸治疗参数,（二