河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

河北省省直机关职工门诊医疗保险慢性病和特殊疾病医疗管理暂行办法第一条为保障参保人员的基本医疗，规范省级基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病管理，根据河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则、河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法、河北省省直职工补充医疗保险暂行办法(冀政办2001)2号文的有关规定，制定本管理办法。第二条本办法所称门诊慢性病，是指经过医学专家评审并经省医疗保险中心批准，病程较长且无法治愈，需要长期门诊口服药物治疗的慢性病。特殊疾病是指需要门诊治疗的几种特定重大疾病，由住院基金支付，经医学专家确认后，由省级医疗保险中心批准。第三条门诊慢性病和特殊疾病参保人员根据其参加的保险类型和所患疾病分别享受相应的医疗保险政策和待遇。1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植后抗排斥治疗的，按疾病享受相应的门诊特殊疾病政策治疗(以下简称三种特殊疾病)。2、参加省级企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患以下九种疾病的，按疾病享受相应的门诊9种(种)疾病政策治疗(以下简称9种(种)慢性病)。九种慢性病是指：种恶性肿瘤疾病、放化疗、尿毒症透析、器官移植后按照医疗保险相关政策使用的抗排斥免疫调节剂、脑血管疾病后遗症后的神经功能缺损、心肌梗死、慢性中重型病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压三级以上高危人群、活动性肺结核。3、参加省级公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省级企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有下列几种疾病的，按疾病享受相应的门诊慢性病政策待遇(以下简称37种慢性病)。37慢性病是指恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心力衰竭、慢性心房颤动、高血压、冠心病、心肌病(原发性)、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲状腺机能亢进性心脏病、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎(重症)、脑血管疾病、多发性硬化、震颤麻痹第四条门诊慢性病和特殊疾病的申报和认定(一)三类特殊疾病的申报和鉴定应当每月组织一次，并按照下列程序办理：1.首诊：患三种特殊疾病的被保险人携带省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表、基本病历、近期病历及相关检查报告到自己选择的慢性病门诊定点医疗机构就诊。相关专业副主任及以上医师应先就诊并填写申请表。2.申报：申报时间为每年1月至11月16日至18日和12月1日至5日(遇节假日不顺延)。参保单位将按照疾病类别打包申报材料，并提交至省级医保中心。3.评审：由省医疗保险中心组织相关专家进行评审和确认，评审结果于次月1日至5日发布，da慢性病体检：上半年，即3月26日至30日，下半年，即9月27日至30日，申请人必须按照申报慢性病的体检项目到指定的医疗机构进行体检。体检时，各单位必须指定专人组织队伍，慢性病体检人员必须携带医疗保险证明。外地人员和因病住院、未参加体检的人员，参保单位在提交材料时应出具相关证明材料，并报省医疗保险中心审核。3.首次就诊：被保险人患有37种和9种慢性病，携带享受省直9类（种）疾病待遇申请表和享受省直37种慢性病待遇申请表；省级医疗保险中心指定的体检机构出具的体检报告(限于本次)及相关病史资料，应由省级医疗保险中心指定的定点医疗机构的指定医师先行就诊，并填写申请表。4.申报：上半年，即4月16日至20日，下半年，即8月16日至20日，参保单位按病种将申报材料装袋，经单位人事部门初审盖章后，按规定时间统一报送省级医疗保险中心。5.审核：省医保中心组织相关临床医学专家进行审核确认。6.检查费用：政策人员申请37种慢性病和9种慢性病，在申请前由个人以现金支付。在确定符合慢性病政策后，将根据慢性病条例对其进行报销。如未确定为慢性病，相关检查费用自行承担。第五条慢性病和特殊疾病门诊人员申报识别信息：1.省直三类人员门诊就医申报认定表(参保单位人事部门盖章)为三类疾病患者提供；享受省直9类（种）疾病待遇申请表和享受省直37种慢性病待遇申请表提供2、37和9种慢性病；省级医疗保险中心指定的体检机构出具的体检报告(限于本次)；3、原始病史资料；4.近期病史资料(病历、相关检查、实验室检查、超声检查报告、心电图、核磁共振、x光、CT等)。)；5.其他相关信息。第六条具备慢性病和特殊疾病初诊资格的定点医疗机构是河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院。活动性肺结核经河北胸科医院批准。河北医科大学第一医院批准精神分裂症。第七条定点医疗机构应当安排副主任及以上医师进行首诊。初诊医生应仔细核实患者的检查报告及其他相关信息，初步诊断后填写享受省直37种慢性病待遇申请表 享受省直9类（种）慢性病待遇申请表和省直三类人员门诊就医申报认定表的相关内容，并由其所在医疗机构的医疗保险办公室进行检查并盖章。第八条慢性病和特殊疾病门诊定点医疗机构的选择。三类患者必须在省级医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选择一个作为我院门诊定点；37种和9种(种)慢性病门诊就医和购药，可在省级医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选择两种作为个人门诊定点。定点门诊以外的医疗机构和药店发生的门诊医疗费用(紧急抢救除外)不予报销。第九条接诊医生应在“门诊病历”中详细记录患者的病情和诊疗过程，包括时间、医院、科室、病史、体征、检查、诊断、治疗、用药、医生签字等。诊断(三)年度内首次报销，按门诊定点医疗机构级别计算起付标准。免赔额标准今后不再支付，但费用应累计计入本人年度医疗保险统筹基金的支付金额，且不得超过统筹基金应支付的部分。第十二条患有37种或者9种慢性病的人员，应当到门诊就医。37种、9种(种)慢性病人员，在个人账户用完后，只有两家门诊定点医疗机构就医，才能享受医疗保险待遇。门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用，直接以IC卡结算，个人负担部分以现金结算，统筹基金部分由定点医疗机构支付。第十三条37种慢性病人员门诊医疗费用待遇支付。37种慢性病人员发生的门诊医疗费用属于在职人员。个人账户用完后，超过最低支付标准(400元)的部分，按个人负担10%和医疗补助资金负担90%的比例审核支付。属于退休人员的，其个人账户用完，超过起付标准(200元)部分，按个人负担7%、医疗补助统筹基金负担93%的比例审核支付。(一)门诊发生的医疗费用以IC卡记录为准。门诊医疗费用以IC卡记录为准。如诊疗药物与本人证明记载的疾病不符，所发生的医疗费用不予记录和支付，所发生的现金医疗费用不予报销。(2)患特殊疾病的退休门诊人员的门诊费用累计超过年度个人账户金额和相应的最低支付标准之和时，可按比例审核支付相应疾病的医疗费用。(三)37种慢性病门诊费用，按病种实行年度定额管理(见附件1)。第十四条9类(种)慢性病人员门诊医疗费用待遇支付。9类(种)慢性病人员发生的门诊医疗费用，在个人账户用完后，按超过最低支付标准(500元)的部分由医疗保险统筹基金支付，超过10000元的部分由补充医疗保险统筹基金承担50%。超过10000元封顶线的，补充医疗保险基金负担60%。(一)门诊发生的医疗费用以IC卡记录为准。如诊疗药物与本人证明中记载的疾病不符，所发生的医疗费用不予记录和支付，所发生的现金医疗费用不予报销。(2)对异地在职居民和外迁人员，只有累计超过年度个人账户金额和最低支付标准之和(500元)后，门诊费用才能按疾病对应的医疗费用比例审核支付。(3)9种慢性病门诊费用按病种实行年度定额管理(详见附件2)。第15条37种慢性病和9种慢性病综述享受门诊慢性病治疗的，每两年开展一次门诊慢性病相关适应症审查，审查合格的审查费用按照慢性病规定报销；复查不合格的复查费用由本人承担。第十六条门诊慢性病和特殊疾病人员报销医疗费用时，必须提供相应的慢性病和特殊疾病证明、定点医疗机构的原始账单、费用明细、病历、处方、相关检查报告等资料。第十七条门诊慢性病、特殊疾病人员，自证明享受门诊特殊疾病人员政策待遇之日起，按照有关规定审核报销医疗费用，在门诊医疗费用发生前不予报销。第十八条医疗药品采购预警管理系统第二十条承担省级慢性病患者医疗救治和药品采购的定点医疗机构应当严格执行国家和省有关医疗保险政策，接受省医疗保险中心的监督检查。发现违规或弄虚作假造成基金损失的，追回损失，年终考核扣除保证金，情节严重的，取消定点医疗资格。承担三类疾病门诊治疗的定点医疗机构应当为门诊治疗人员建立专门的门诊病历，并针对特定疾病进行记录。与其他常见病分开就医的，要建立省级医疗保险三类疾病专科病历，对疾病进展和治疗