骨质疏松症的诊断和治疗.ppt

骨质疏松症的诊断和治疗进展,内容,概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗,概述,骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12%的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14亿英镑和180亿美元,美国骨质疏松症的费用,国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：14；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。,中国60岁以上人口2.74亿,WHO:theWorldHealthReport1998,2025年,目前美国的总人口,老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上,总人口12.69亿,60岁以上1.32亿,中国老龄人口占世界老人人口的四分之一,2000年人口普查:,人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高,骨质疏松症的流行病学,国内：（成都）骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）,（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（，1197人，DXA）,中国骨质疏松杂志2003；9（3）：257-258,北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升：4.9%(50-59岁)36.6%(80岁以上),XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25,中国绝经后妇女脊椎骨折患病率,在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风,骨折的危害,髋部骨折的大致结局,治疗高血脂预防心肌梗塞,防治骨质疏松症预防骨折,治疗高血压预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关注,定义,是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）,骨折,TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001,骨密度,骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联),骨强度,人体骨架,骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失骨重建偶联失衡期,骨骼的生长、发育和衰老规律,骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,分类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松(I型),老年性骨质疏松(II型),病因与发病机理,激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。,日常膳食,补充600mg元素钙,女性一生骨量的变化,绝经,骨峰值,BoneMass,01020304050607080,Age(years),ByynyandSperoff1996,临床表现,骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。,诊断思路,临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史,绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍,吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏,诊断,（一）脆性骨折是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,诊断,（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。,双能X线骨密度检查是目前国际学术界公认的最精确的骨密度检查方法,其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准!摘自中华医学会骨质疏松诊疗指南,注解,（三）其它评估筛查方法QUS：在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。,诊断,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,骨密度VS骨折,骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符,注意：,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度可测量诊断标准,骨质疏松症是一种可以预防的疾病,预防比治疗更为现实和重要；治疗价值非常大,可减轻患者身心痛苦、提高生活质量、减轻社会和家庭的负担、降低致残率和死亡率！,骨质疏松症可以预防和治疗吗?,摘自中华医学会骨质疏松诊疗指南,骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式药物治疗,降低骨折危险,预防,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.550岁3501000怀孕、哺乳6601200,中国居民钙营养状况,1992年全国营养调查,中国居民膳食质量调查已表明:,第四次全国营养调查报告：（年月）每天钙摄入量仅390.6mg，锌的摄入量是推荐供给量（RDA）的8590。,我们的膳食营养存在不足,其中除缺乏维生素A、B1、B2外,还存在钙、镁、锌的不足.,钙尔奇D每片含1500毫克碳酸钙,提供600毫克元素钙,每天一片,满足中国人补钙需求,元素钙含量百分比（%),LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.,理想的钙剂应该具有合适的钙含量,（钙尔奇D）,钙剂的选择原则,元素钙含量高适量的维生素D钙源好，安全可靠经临床验证的考核，证明效果确实服用方便，性价比高,孟迅吾.中华内科杂志,2005,44(3):235-6.,骨质疏松防治的最佳选择,钙尔奇D：真正符合钙剂选择的金标准,每片含1500mg碳酸钙，提供600mg高浓度元素钙，符合中国人群额外补钙需要每片含150IU维生素D，帮助钙质吸收OTC药物，安全性高，适宜多种人群国内外多项临床试验验证，疗效确切每日一片，仅需1元，服用方便，性价比高,中国营养学会制定的钙元素的AIs和ULs,注解,中国营养学会制定的钙元素的AIs和ULs,注解,目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他骨质疏松症药物治疗!,注解,摘自中华医学会骨质疏松诊疗指南,维生素D与骨质疏松,对BMD有益活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险,VitD3,25(OH)D3,1,25(OH)2D3,维生素D的代谢,7-脱氢胆固醇,25-羟化酶,1-羟化酶,促进钙吸收和利用,强健骨骼,防止跌倒,防止跌倒和骨折,维生素D,维护肌肉强度,成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d,维生素D使用剂量,应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。,钙尔奇D含125IU维生素D，可有效提高血25（OH）D水平,理想的钙剂应该含有适量维生素D,郭春英,等.中国临床营养杂志,2000,8(3):205-7.,虽然钙剂众多，但仅有碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂进行过广泛的临床研究碳酸钙是国内外最早进行临床研究并证实有良好疗效的钙剂国内文献调研显示，钙尔奇D进入中国后在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了临床试验，发表论文30余篇,理想的钙剂应该具有经循证医学验证的临床疗效,补充钙剂维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础,但不是全部，也不是唯一。对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。,补充钙和维生素D以及锻炼对骨质疏松症有预防作用；如果膳食摄入量低，则所有年龄组的人都应补充钙和维生素D美国医事总署(SurgeonGeneral),骨质疏松症需要终身治疗,要求患者依顺和鼓励患者坚持治疗以减少骨折的危险是很重要的.,注解,摘自NOF骨质疏松症临床医师指南,补充钙剂的非骨骼效应,预防结直肠腺瘤复发降低肥胖风险有益调节血脂降低高血压风险减少肾结石发生风险,LiebmanEetal,AmJClinNutr,1997,65:1453-1459,补钙对24小时平均草酸盐吸收率的影响,临床研究:补钙减少外源性草酸盐的吸收,11.3%,9.1%,5.9%,7.6%,补元素钙剂量,200mg,100mg,0,300mg,24小时平均草酸盐吸收率(%),n=19,*与基线不补充钙和补充100mg钙相比，具有显著差异性,循证医学：低动物蛋白低盐正常钙摄入优于传统低钙膳食,BorghiLetal,NEnglJMed,2002,346(2):77-84,随访月数,低动物蛋白低盐正常钙摄入v.s.传统低钙膳食,低钙膳食,低动物蛋白低盐饮食正常钙摄入,p=0.04,50403020100,06121824303642485460,结石的复发率(%),肠道内草酸盐的吸收,肾结石复发危险降低,高钙摄入降低肾结石风险的可能机制,高钙摄入,胃肠道钙与草酸盐螯合,CurhanGCetal.NEnglJMed.1993,328(12):83338,草酸钙结石逐年增加与钙摄入无关1补充钙能明显减少草酸盐的吸收和排泄2补充钙有助于防止草酸钙结石形成1,结论:补钙有助于降低肾结石的发生风险,1.AdrianoRamello.EpidemiologyofNephrolithi