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文档简介

验收编号：医生变更执业注册申请表医生姓名：医师资格证书代码：医师执业证书代码：河南省卫生计生委河南省中医药管理局填写表格的说明1.此表用于申请医生在获得医师执业证书后改变其执业。2.用蓝色或黑色钢笔填写表格。内容完整、真实、清晰。3.表中的日期、月份和年份应根据公历用阿拉伯数字填写。4.请填写“执业医师或执业助理医师执业水平申请表”。5.请填写临床、中医(包括中医、民族医学、中西医结合)、口腔或公共卫生为“执业类别申请”。6.“教育背景”应为与申请类别相对应的最高教育背景。7.所有“照片”应使用近期半身正面彩色照片拍摄。西方人名的第一个字性同种同文化之民族出生日期一年中的月日专业技术职务任职资格识别号系，少校学术日历家庭地址和邮政编码健康状态业务级评估机构或组织的名称、评估和培训时间及结果你什么时候、在哪里、出于什么原因受到了什么惩罚？其他评论的问题A人工作做穿过经验时间单位技术职位见证注：如果个人工作经历栏不够，请另附一页。原始练习内容练习内容变更后机构名称实践类别实践范围其他的变革的理由申请人承诺承诺：我没有医师执业注册管理办法第6条所列的不注册的情况。以上提交的材料真实、合法、有效，我对申请材料内容的真实性负责。如果有任何虚假，他们愿意承担相应的法律责任。申请人签名：月、年提议的机构意见评论：负责人：印章一年中的月日拟执业机构所在地卫生和计划生育行政部门的意见练习级别：备注：实践类别：执业范围：负责人：练习地点：印章一年中的月日医生变更执业注册需提交的材料清单一是改变“执业场所”，改变“主要执业机构”(1) 医师变更执业注册申请审核表一式两份；(二)拟执业机构原件医疗机构执业许可证复印件；(三)申请人身份证原件及复印件；(4) 医师资格证书原件及复印件；(5) 医师执业证书原件及复印件；(六)具有体检资格的医疗机构出具的6个月内健康检查表；(7) 3张近期2英寸免冠正面彩色照片；(八)拟设执业机构的聘用证书(或劳动合同)原件及复印件；(九)集中变更时，医疗机构需要出具人员登记申请摘要；(10)申请人因医师执业注册管理办法第六条规定的不予登记而消失的，还应提供相关证明材料。二、改变“执业类别”(1) 医师变更执业注册申请审核表一式两份；(二)拟执业机构原件医疗机构执业许可证复印件；(三)申请人身份证原件及复印件；(四)新获得的医师资格证书原件及复印件；(五)原件医师执业证书原件及复印件(背面)；(六)具有体检资格的医疗机构出具的6个月内健康检查表；(7)三张最近的2英寸正面免冠彩色照片。三、改变“执业范围”(1) 医师变更执业注册申请审核表一式两份；(二)拟执业机构原件医疗机构执业许可证复印件；(三)申请人身份证原件及复印件；(4) 医师资格证书原件及复印件；(5) 医师执业证书原件及复印件；(六)具有体检资格的医疗机构出具的6个月内健康检查表；(7)两张最近的2英寸正面免冠彩色照片；(八)下
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