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文档简介
广州供电段(2013年3月),人身安全和违章违纪案例汇编,1,目录,为什么会发生事故2事故冰山理论3事故等级金字塔5导致事故的危险因素6查找发生工伤事故的根源7安全的三个基本概念8惨痛的教训(事故案例)9违章违纪23对违章的惩罚28安全生产事故分析体会29对违章者的忠告30肺腑之言31广州供电段安全管理前进方向32警钟长鸣35,2,为什么会发生事故?,不安全条件+不安全行为事故小事故是大事故的隐患!小隐患不除终酿成大悲剧!,3,不安全行为不安全状态,死亡损工伤害医务处理事故急救事故,事故冰山理论,4,造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形。一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后,就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分,而冰山隐藏在水下看不见的部分,却庞大得多。,5,100次违章可能也不会发生一次事故,但也可能一次违章你就连感到遗憾的机会都没有了。你能把握违章发生事故的随机性吗?答案是肯定的:不能!你愿意将自己的安全建立在“幸运”的基础上吗?肯定不会!说到底最最关键的还是靠自己的安全意识和安全责任。,记录性事故,非记录性事故,不安全的行为及潜在的危险,轻微伤害,轻伤,重伤,死亡,事故等级金字塔,6,导致事故的危险因素,事故的致因理论因果连锁论事故是由人的不安全行为造成的。,7,查找发生工伤事故的根源,人与物的轨迹交叉理论,事故,8,安全的三个基本概念,作业程序的标准化现场管理的规范化自控、他控与互控安全条件:暴露、纠正和防止不安全因素;安全行为:学习安全地工作、检修和维护。,9,惨痛的教训(一),“2.9”陈某某电击伤概况:2008年2月9日,某某网工区在某站2道进行设备整治。1:54分,陈某某在9192号软横跨2道加装直吊弦,在后退靠近下行侧平台围栏时与下行侧软横跨下部固定绳的楔形线夹形成放电,产生的电弧将右肩和左腿烧伤。原因分析:(1)进行V型天窗作业应具备“上下行接触网带电设备之间的间距大于2米,困难时不小于1.6米。”在此处进行V型天窗作业,违反了此规定。(2)作业地点软横跨下部固定绳8节点绝缘子下行线有电侧线夹处与检修作业车作业平台防护栅水平距离只有235mm,低于规定的1000mm。防范措施:(1)凡不具备开V型天窗修的处所,在平面图上用红线将进行标注。(2)安排作业时对认真对照平面图,对作业区段内禁止进行V型天窗纳入分工预想会重点强调。,10,惨痛的教训(二),“10.30”余某某被电弧灼伤2008年10月30日,某某供电车间在某某车辆段南列检新配电所的搬迁施工过程中,高压班工长、电力线路技师余某某违章带电蛮干,在没停电的情况下拿钳子安装保险,不慎造成相间短路,产生电弧,造成双手和面部被电弧灼伤。(图为余某某在医院接受治疗),11,惨痛的教训(三),“10.27”杨某某被电击伤2008年10月27日,某某供电车间在某某所馈二01#杆至机务检修低压所10KV电缆大修更换施工,在进行电缆耐压试验需要接电源时,因杨某某用钳子带电在路灯控制交流接触器进线端上接线,造成相间短路,导致左手中指、无名指烧坏0.5%,同时烧坏机务检修低压所500KVA馈四电源变压器。,12,惨痛的教训(四),“1213”连某某高处坠落摔伤事故概况:2005年12月13日凌晨2时38分某某网工区连某某在某某至某某区间进行接触网综合检修作业。作业完毕后,连某某肩杠地线在返回的途中途经涵洞口时左脚踏空,坠落涵洞底部。原因分析:(1)未认真进行修前调查,对作业点附近有涵洞可能会对人身安全不利因素在分工预想会上没有分析、布置。(2)铁路肩宽由原来1米至盖涵处时仅为0.43米,原涵洞上面是有铁栏被盗,推动了对行人的保护作用。(3)监护人走在前面,没有对后面的地线人员进行联控、提醒,错过了防止事故的最后机会。防范措施:(1)要结合作好修前调查,收集铁路线上存在的环境不安全隐患进行安全风险研判,制定针对防范措施。(2)作业人员间要相互联控,做好互控工作,确保整体作业组安全。,13,惨痛的教训(五),“7.4”意外死亡事故概况:2009年7月4日11时40分左右,电力工罗某某、谢某某在10kv自闭电力线路50#-51#-52#杆之间进行砍伐危树作业。作业完毕,作业人员罗某某不慎跌入排水沟,滑落撞到涵洞口,送医院后证实死亡。原因分析:直接原因是罗某某在作业已经结束后在返回砍树地点寻找通讯工具时,顺排水沟台阶行走时踩在台阶的青苔上面滑后跌落排水沟并造成意外死亡。间接原因是劳动安全联防互控措施落实不到位,两名作业人员罗某、谢某某没有做好相互提醒,没有做到双人同岗、同出同归。,14,惨痛的教训(五),防范措施:(1)加强修前作业现场环境调查。要求作业组必须在作业前进行详细的现场环境调查,对于可能危及人身安全的处所必须制定有针对性的卡控措施。(2)完善职工作业着装标准。针对不同环境下对于作业人员的着装要求,进一步完善作业人员的着装标准,并督促作业人员严格按标准着装。(3)加强自控、他控、互控。作业过程中,要求作业组进一步加强自控、他控、互控,做到作业人员之间相互提醒、双人同岗、同出同归。(4)规范电力专业作业制度。针对电力专业作业程序简化、作业标准不高的现象,进一步规范电力专业的作业制度,使现场作业人员职责明确、监护到位。,15,惨痛的教训(六),“4.13”铁路交通一般A1事故概况:2010年4月13日,韶关东网工区配合中铁五局电务工程公司株六指挥部计划在黄岗-韶关区间下行221#91#(k2046+475-k2042+445)进行倒旧杆作业。作业车运行到黄岗-韶关下行区间23#-25#支柱间时,当时未进入作业范围,施工人员,认为该处地形比较开阔和平坦,方便卸支柱。在未经当天配合施工工作领导人同意的情况下,擅自改变当天计划的作业内容和作业地点,在23#-25#支柱间(k2040+450-k2040+500)将临时存放在平板车上的10根废旧支柱卸至该处铁路栏栅外。在卸第六根支柱时支柱水平发生倾斜,支柱根部的一端侵入上行线限界,被上行通过的T254次旅客列车车头右边碰刮,造成作业人员2死3重伤,列车T254停车54分钟,列铁路交通一般A1事故。,16,“4.13”铁路交通一般A1事故,原因分析:(1)无倒杆作业标准,无当天施工具体方案。一是无倒杆施工作业标准、无施工组织方案。二是无包保干部盯控制度,职责不清,对大修、更换平腕臂施工虽然每天安排至少车间干部跟盯,但对跟盯干部盯什么、卡什么,标准不明确,干部盯控没有发挥应有作用,盯控流于形式,暴露了我段标准意识差的问题。(2)施工前期组织不到位,准确工作不全不细。一是没有督促施工单位在倒杆作业前共同制定“V”型天窗倒杆施工标准和施工组织方案。二是我段施工配合人员没有与施工单位现场负责人建立常态的、快捷的联系方式,仅有手机联系一种方式,沟通联系不畅通。三是施工协调会流于形式,施工会上既未了解平板车上旧支柱存放的情况,也未对次日倒旧杆作业布置详细安全卡控措施。四是工作票安全措施针对性不强,当天的工作票在布置安全措施时,只是一般性常用措施,没有针对邻线有电有车的情况下倒杆作业制定卡控措施;五是每名施工配合人员分工不清晰,对跟盯监控的重点和关键不明确。(3)抓落实的力度不强,文件执行流于形式。为了加强接触网集中修、大修施工安全管理,2009年8月,我段专门制定了接触网集中修(大修)施工安全细化措施,明确要求“各车间、各工区必须派出相对固定且业务水平较高、责任心强的职工驻点到施工单位,每天保证有一名职工派驻在施工单位,与施工队同吃同住,同出同回,监督控制施工队的随意施工情况。”文件下发后时间一长,部分车间班组逐渐松懈,在执行过程中打折扣。“4.13”事故就是因驻点人员跟盯另一处天窗,工区没有及时增派人员全程跟盯轨道车,为事故发生埋下了隐患。(4)抓施工问题整改不强硬,施工监督办法不多。4月10日,我段韶关车间大修配合参加跟班盯控的干部已经发现施工单位有超计划范围作业的现象,仅在施工协调会上提出,要求施工单位整改,未采取进一步的强硬措施,甚至发出施工整改通知书或停工整改通知书,以引起施工单位高度重视,缺乏与施工单位管理层的沟通。另外,车间、工区对施工单位现场作业人员缺少有效的制约和考核,放任了施工作业人员违章。(5)现场盯控应变能力不强,应急处置不当。现场配合人员没有抓住关键,对预定时间施工人员没有到达作业现场,仅安排由计划的作业地点从南往北寻找,采取了最愚蠢的应急措施,没有进一步采取跟进措施了解现场,没有起到防止事故发生的作用。,17,“4.13”铁路交通一般A1事故,防范措施:(1)加强问题分析,抓住安全关键。安全科、技术科定期对施工安全进行全面的检查,每月覆盖所有车间,每季覆盖所有班组。所有检查到的问题按章考核,并迅速、有效地抓好整改。(2)加强安全监督员培训,提高监督员素质。一是将有关施工方面的文件汇总,对过长的文件要形成摘要,下发到各部门、各车间、各班组学习。二是举行施工安全监督员培训班,教会职工如何发现问题、如何抓住卡控重点,如何抓好问题的整改,特别是要教会职工,要敢于对施工人员考核,敢于给施工单位发书面施工安全整改通知书,当施工单位人员不接时,向段安全科汇报,必要时由上报集团安监室。(3)明确主体,加强施工单位管理和控制。牢固树立“广州供电段是大修和更换平腕臂施工的主体单位”的理念,将施工单位的人身、行车安全纳入我段管理,加强对施工单位人员的管理,要求施工单位所有参加施工的人员必须符合上线要求,同时要相对固定,对新进的人员要安排培训,培训合格方可上线作业,对不服从管理或违章蛮干的人员要禁止上线作业。只有对施工单位认真管理,严格控制,施工安全才会有可靠保障。(4)开展百日检查反思,深入吸取“4.13”事故教训。计划在全段范围内开展百日检查反思活动,每周车间要反思存在的问题,每天车间主要人员要召开碰头会思考安全问题,每月底组织全段范围检查,检查百日检查反思活动的开展情况,对流于形式的严肃处理,通过百日检查反思,教育广大干部职工牢固树立“安全第一”的思想,解决安全生产中存在的惯性、倾向性、普遍性问题,扭转我段当前安全被动局面。(5)工作组进驻韶关检修车间,开展帮促活动。由党委书记邝向阳、分管安全副段长孙少江牵头,组织工作组进驻韶关检修车间,对车间安全管理工作开展帮促活动,通过座谈会、与职工谈心、查摆问题、现场盯控检查等方式,深挖“4.13”暴露的问题,举一反三,通过整改,改变韶关检修车间安全管理落后面貌,防止同类事故重复发生。,18,铭记血的教训,别再让亲人流泪!,带电换电表,被电击伤1990年,高某某在某某管理所业务室更换电表时,由于带电作业造成相间短路,把手灼伤,至今手上仍有伤痕。挂牌造成相间短路,被电击伤1995年,某某电力工区李某某在某某间进行维修作业,挂“禁止合闸”标示牌时造成相间短路,被电击伤。,19,要预防死亡重伤害事故,必须预防轻伤害事故!,踩空竹梯,摔落伤腰1996年,某某水电段职工马某某在进行电力作业时,从竹梯上踩空,跌落伤腰。未系好安全带,摔下受伤1997年,浙江某维修队在原深圳供电段进行电力设备维修作业,作业人员在电杆上作业时没有系好安全带,从电杆上摔下受伤。电缆盘架倾倒,压伤造成骨折1998年10月28日,某某电力工区在某某货场拆除某某遂道更换完的电缆盘架,由于防护措施不当,电缆盘架突然间转动倒下,电力工段某某因躲闪不及被电缆盘架压倒,经医院诊断为:胫骨中下1/3粉碎性骨折,腓骨二处骨折。,20,雨天超速驾驶,车损人伤2003年5月4日17:50分,由于某某网工区兼职司机罗某某驾驶机动车未确保安全驾驶,在雨天路滑的情况下,车速快,发现险情时,措施不当,处理不当,导致网工区巡视汽车在某某公路处翻车,造成汽车严重损坏,司机1人受伤。盲目动车,划破手掌2003年8月29日,某某网工区在某某间作业过程中,由于作业车负责人黄某某在没有确认作业人员是否完全脱离接触网的前提下,就命令作业车移动,盲目指挥,导致作业人员李某某被作业车卡线挡板划破手掌。下车未踏牢,滑倒致扭伤2003年9月14日,某某网工区在某某间上行线304#-340#间进行接触网作业,作业车1与作业车2连挂到达作业地点后,两车进行分解作业,由作业车2副司机黄某某下车摘钩,黄某某从田野侧下车时,由于安全意识薄弱,脚未踏牢,造成滑倒,致使右脚扭伤。,要预防轻伤害事故,必须预防无伤害事故!,21,要预防无伤害事故,必须消除日常不安全行为和不安全状态!,冒险取消地线,五人被感应电击伤2003年11月23日,某某网工区在某某站进行“V”型天窗作业,由于临时取消36#接地线,作业前又未加装短接线,冒险作业,作业人员在拆除负荷开关引线时造成开口作业,导致黄某某等五人被感应电击伤。过铁路不慎扭伤,造成右脚骨折2007年3月12日,某某管理所员工廖某某去客技站车库准备接车(支援春运跑车)。在客技站八道不慎扭伤右脚,当时觉得右脚无大碍,还继续跑车,14日返回广州后去医院检查,诊断为:右足第5跖骨基底骨折。,22,安全管理者要有宁听骂声不听哭声的魄力,巡视检查不慎掉沟,跌落造成骨折2007年8月18日,某某网工区在某某地段配合工务段更换地感器,作业完毕后,赖某某与同事一起检查供电线情况,在从南往北巡视过程中,当行至某某间上行230#支柱北头时,不小心脚下踩空,掉下路基边的水沟中,经医院检查,诊断为:左第5掌骨基底部闭合性骨折。穿高跟鞋作业,跌落造成刮伤2007年8月30日,原某某管理所在开展团支部义务活动时,由于肖某某穿高跟鞋作业,踩空跌落至0.6米深的高压电缆沟,背部被电缆盖板刮伤。零件安装不牢靠,滑落刮伤鼻子2007年12月11日,邹某某在某某网工区进行技术比武时,由于套管绞环未安装牢靠,滑落后刮伤鼻子。,23,违章违纪(一)“1.1”韶关高铁供电工区孙世明碰触“红线”,概况:2012年8月1日1时50分,集团公司安监室安全监察大队在武广高铁韶关站检查,发现广州供电段驻站联络员(停电配合隧道拱顶病害整治)均未在行车室,而是在隔壁休息房睡觉,且已提前在运统-46上签名登记维修施工销点时间(登记施工销点时间为5:17分)。原因分析:(1)责任心不强。“红线”管理办法中明文规定“酒后上岗或班中打牌、饮酒、赌博、擅自脱岗。”为碰触“红线”行为,韶关高铁供电工区驻站联络员孙世明在学习了该条款,深知碰触“红线”后果,且在承诺书上签字的情况下,仍然擅自在担任驻站联络员岗位的情况下擅自离开行车室,是严重的渎职行为,充分暴露出其责任心不强的问题。(2)安全意识不牢。驻站联络员作为接触网群体作业重要岗位,担负着停送电及行车防护等重要职责,其职责履行的好坏关系着整个作业组的安全。韶关高铁供电工区驻站联络员孙世明担任驻站联络员岗位多年,熟悉其岗位标准的情况仍然严重违反标准,但却对“高铁无小事”的认识抛之脑后,充分暴露出其安全意识不牢的问题。防范措施:(1)各“转作风、减会议、上一线、保安全”活动专业检查指导小组要组织车间干部职工学习该安全通报,教育干部职工认识到碰触“红线”行为引起的离岗、收入下降等严重后果,严防碰触“红线”行为。(2)各“转作风、减会议、上一线、保安全”活动专业检查指导小组要组织车间干部职工认真学习安全“红线”管理办法,确保每位干部职工熟悉与岗位相关的“红线”内容。,24,概况:2012年1月2日15:50,段领导在源潭接触网工区检查时,发现当班接触网工莫XX等3人与轨道车司机吴XX(休班)在源潭接触网工区备班房内打牌,严重违反了劳动纪律,暴露了工长管理上的失职与车间对工区、特别是异地班组管理不到位的严重问题。原因分析:(1)接触工区在下午没有安排业务学习和强化训练工作,因职工工作和学习安排不合理、不够饱满,以至有时间打牌,违反劳动纪律,间接养成职工纪律松散的不良习惯。(2)工长思想上存在误区,职工放松对自己的要求。认为职工能在工区备班,不外出,抢修时能有人参加作业就行,存在对打牌娱乐无关大碍的错误思想,没有考虑到打牌会影响到自身和别人的休息,影响班组的文明建设与队伍的战斗力,与王段长的严管理、严要求,创建一流供电段的理念不相适应。(3)对职工的正确引导不够。集中修结束后,相对高强度的工作减低,没有正确引导稍闲下来的职工进行在工作外学习更多的知识、本领和进行强化素质锻炼,开展有益的娱乐活动等好的方面发展。(4)存在好人主义。工长对工区备班工作管理不严,包保干部监管不力,造成打牌噪声在工区无人管,无人过问,车间不掌握情况。防范措施:(1)全体干部职工要从主观上认识两违的危害性,对两违现象要从源头抓起。春运期间,车间管理人员、包保干部每周至少要抽查2次班组的值班纪律,并当天用短信向主任、书记汇报。每个班组要组织职工要学习值班制度,明确值班的职责,重申当班期间不得做与值班无关事情。(2)源潭接触网工区要将备班房重新规划安排好,按休班和备班共用一房配置,备班人员严格执行备班制度。(3)源潭接触网工区要将春运期间巡视(包括砍青)、业务学习、素质强化训练计划排好,特别是对业务学习要有针对性(如张三激光测量仪弱项时作为重点,李四做接头实作项弱以实作为重点),包保干部要参与班组的业务学习和素质强化活动,并做好监督。(4)抓典型警醒所有职工。对离岗回家吃饭职工,车间抽查发现3次、或段抽查发现2次要调离本工区到车间异地工区工作。(5)重视基础管理工作,各班组利用春运期间对台帐记录、技术基础资料进行整理。,违章违纪(二)“1.2”网工当班打牌,25,违章违纪(三)“1.23”驻站联络员值班离岗,概况:2012年1月25日至1月28日,广州南高铁供电工区安排郭卫星在广州南站驻站。1月25日23:13分至1月26日4:30分,在广州北至广州南区间上下行线k2268+600至k2291+000,人工车梯处理缺陷以及金沙洲隧道照明检查作业,郭卫星在广州南站信号楼驻站。26日10:20分,他在信号楼值班休息室起床后返回广州南高铁供电工区吃饭。10:30分,被集团公司领导、安监检查时发现不在岗,同时没有在信号楼进行请假登记。10:45分,郭卫星在接到赵嘉安监察的电话后立即赶回广州南站信号楼接受检查,但事后未及时将检查情况及存在问题向车间主任或支部书记汇报,被集团公司人事处在关于2012年春运干部作风督导检查情况的通报(第三期)中对广州南高铁供电工区值班人员离岗问题进行了通报。原因分析:(1)广州南高铁供电工区驻站联络员郭卫星责任心不强,在未向生产调度或供电调度请假,也未在信号楼进行请假登记的前提下擅自离岗,造成了极为恶劣的影响。同时,郭卫星在被检查发现问题且受到集团公司检查人员批评后,未及时将检查情况及存在问题向车间主任或支部书记汇报,导致段及车间对上级检查情况不掌握。(2)广州南高铁供电车间及广州南高铁供电工区管理不到位、人员安排不到位、后勤保障不到位、检查及指导不到位,未能为驻站人员提供后勤保障,未能检查发现广州南站驻站人员存在的问题,未能将广州南站驻站工作纳入车间春运方案,对于该事件负有管理责任。(3)包保科室高铁技术科包保检查不到位,未能及时发现车间对于广州南站驻站人员的管理存在漏洞,未能加强对广州南站驻站联络员的检查、指导力度,对于该事件负有管理责任。防范措施:(1)要求广州南高铁供电车间举一反三,深刻反思车间管理层存在的问题,彻底消灭管理死角。(2)要求广州南高铁供电车间做好广州南站驻站联络员的后勤保障工作,帮助驻站联络员解决吃饭、洗澡等困难。从1月31日起由车间安排人员给广州南站驻站联络员送饭,如驻站联络员返回工区洗澡或临时有事离开工作岗位时,车间必须安排人员顶替驻站联络员工作,确保春运期间广州南站信号楼24小时有人驻站。(3)将该通报传达给全体干部职工,各车间举一反三、眼睛向内,认真自查本车间存在的问题,并制定针对性的整改措施。(4)安全科在节后春运检查中要突出暗访抽查工作,重点抽查各车间、工区的值班及作业情况,各包保科室包保人员及车间包保干部也应加强暗访抽查工作,对于值班离岗、迟到、早退等值班纪律问题必须坚决打击、严格考核。,26,概况:2010年8月6日12时05分,段领导在韶关东接触网工区检查工作时,拉抢修铃,发现韶关东检修车间接触网工张志衡不按规定履行请假手续擅自离岗,经调查张志衡在值班日记本上登记了请假外出看牙医,但值班工长叶兆雄并不知情,是在未征得工长同意的情况下擅自离开工作岗位,时间超过40分钟。原因分析:根据我段2009年3月19日发布的关于接触网工区及轨道车运行工区零星假管理办法的通知第二条规定:“零星假是指因临时原因离开本工作岗位,请假时间在40分钟以内的假别”,张志衡请假时间超过40分钟必须按照有关规定办理请假手续,但张志衡未严格执行该项规定。防范措施:(1)责成韶关东检修车间结合当前班组劳动纪律松散现象,制定出劳动安全管理考核措施,标准高一点、考核重一点,排列出工区人员请假较多的作为重点帮教对象,按“五定”要求建立关键人员帮促问题库。(2)严格执行关于接触网工区及轨道车运行工区零星假管理办法的通知规定。(3)7月1日至9月30日间,我段正开展“刹两违、树正气、促管理”整顿季活动,在此期间发生的违反劳动纪律和值班纪律方面的问题一律升级处理。(4)安全科对韶关东检修车间每月不少于二次抽查或访暗,韶关东检修车间对网工区每月不少于4次检查。,违章违纪(四)“8.6”值班离岗,27,概况:2011年3月24日江村网工区在大朗至江村站上行区间天窗作业完毕后,由大朗站开行56012次,经三线返回至下行到达场。3:19运行至下行编组场35道,在GYK收不到地面信号(当时地面信号显示红灯,机车信号显示白灯)的情况下,擅自违章操作GYK,投入调车状态运行338m。原因分析:(1)值乘司机、学习司机GYK操作知识不熟练,对机车信号接收不到地面信号的非正常情况处理不清楚,盲目图快,违章操作GYK。(2)棠溪运用指导组指导司机业务指导不力,对江村轨道车班人员日常业务疏于指导、调教,致使乘务员在跨站运行中遇非正常情况处理能力低下。(3)轨道车车间疏于对运用指导组指导司机管理能力的培养,工作安排未突出运用指导组指导司机业务调教、跟班卡控工作重点,导致乘务员执行规章制度马虎、存有侥幸心理。(4)工作领导人陈海生(同为跟班干部)未认真履行盯控职责,对乘务员违章操作未能及时制止。防范措施:(1)责令轨道车车间以安全大检查为契机,结合两个专项整治活动及提高乘务员标准化作业水平的整治活动,举一反三,确保轨道车行车安全,切实落实如下整改措施。(2)运用指导组落实结合部管理措施,遇车班点人员变动,必须及时通知网工区值班工长。(3)轨道车车间在乘务员运用上原则上固定,因生产需要变动人员时要安排熟悉线路的乘务员顶替。新调入人员或不熟悉站场人员必须经过现场看道,熟悉站场信号、线路后方可安排其上岗。(4)严格落实“素质强化年”工作要求,提高乘务员作业标准和业务水平。由轨道车车间主管教育人员重点培训非正常操作知识、GYK前期使用中存在问题及应吸取的教训、标准化作业和确认信号时机。(5)轨道车车间再次组织乘
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