心内科个案护理查房.ppt

,心内科毛雪娟2013.12.12,心内科毛雪娟2013.12.12,个案护理查房,本次查房目的,1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知识2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施的落实情况，针对护理问题及时处理，以提示在以后的工作中注意此类问题，不断提高护理质量及护士自身的素质。,相关知识,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现,诱因,感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,心力衰竭的类型,按部位分型（1）左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。（2）右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现；（3）全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。,心力衰竭的类型,按发病速度分型（1）急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。（2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过程一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。,临床表现,一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主症状1、程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿,临床表现,2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状体征1、肺部湿性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律),临床表现,二、右心衰竭以体循环淤血表现为主症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征,美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年心功能分级：,级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年心功能分级：,级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,6分钟步行试验,6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；150425m为中度心功能不全；426550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作“冠状动脉”冠状动脉发生病变，即称为“冠心病”,冠状动脉,诊断冠心病常需要做哪些检查？,超声心动图放射性核素心脏CT冠状动脉造影,动态心电图,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,心律失常（cardiacarrhythmia）指心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。,心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600次分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。,心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。即在同一单位时间内，脉率少于心率。,中国高血压分级标准,正常血压:收缩压120mmHg和舒张压55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性65岁，男性55岁)。靶器官损害:左心室肥厚(心电图或超声心电图)；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高(1.2-2.0mg/dl)；超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,病历介绍,病史汇报,36床姜万英女79岁退休人员诊断：1、急性左心衰竭冠心病房颤心功能IV级2、高血压3级（很高危）,病史汇报,因“活动后心悸、气喘8年，加重2天”于11月18日16：20轮椅推入病房主诉:心悸、胸闷、呼吸困难，尿量较前减少（700ml/d）。,病史汇报,入院时测T36.2HR185次/分PR85次/分R26次/分BP130/90mmHg,病史汇报,神志清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外侧约0.5cm，心率185次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双下肢轻度可凹性水肿。,病史汇报,既往无药物和食物过敏，有高血压病史10余年，长期服用“美托洛尔、非洛地平”控制血压在130/80mmHg，否认家族遗传病史，否认乙肝、结核病等病史。患者家庭及社会支持系统良好。,病史汇报,遵医嘱予参麦、环磷腺苷葡胺静脉输液，西地兰、速尿静脉推注，单硝酸异山梨脂、安体、辛伐他汀、华法林、贝那普利、替米沙坦、地高辛、美托洛尔口服，予活血化瘀、改善心肌代谢，强心、利尿，扩冠、抗凝，调脂、降压等治疗。,病史汇报,予I级护理，下病重，取端坐卧位，氧气4L/min持续吸入，适量抬高床位，遥测心电监护示房颤，予低盐低脂饮食，详记24h尿量，入院时压疮评估得分为21分，预防跌倒评估得分为5分。,病史汇报,辅助检查：11-18心电图：快速室早，房颤，伴室内差异传导，心肌缺血11-18急查电解质，肾功能基本正常11-19生化全套示TBIL30.5mmol/L,TP58g/L，GGT322U/L,ALP135U/L,12-01复查肝功能示GGT272U/L,ALP135U/L，CH3.26mmol/L11-19血凝四项PT-%为69%，12-01血凝四项,病史汇报,通过积极治疗与护理，患者呼吸困难症状明显好转，双下肢水肿消退，于11月22日停吸氧，停记24h尿量，11月24日停病重，11-25停遥测心电监护，改测HR、PRQ1H,11-26停测测HR、PRQ1H，改测BPBID。,病史汇报,现患者神志清，精神明显好转，无明显胸闷、气喘症状，无颈静脉怒张，口唇微绀食纳可，尿量正常，大便每日一次，能下床至卫生间如厕。,护理问题,1.心输出量减少：与心脏负荷增加有关；2.气体交换受损：与肺循环淤血、肺部感染有关；3.恐惧、焦虑：与呼吸困难及担心病情预后等有关；4.活动无耐力：与呼吸困难、心搏出量减少有关；5.体液过多：与体循环淤血有关；6.潜在护理问题：压疮、便秘；7.知识缺乏8.潜在并发症：栓塞、心源性休克、猝死、洋地黄中毒、体位性低血压；,1.心输出量减少：与心脏负荷增加有关,护理目标：病人心输出量改善，生命体征正常，尿量正常。严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如防止感冒，保持大便通畅，避免用力大便；按医嘱严格控制输液量，输液速度不超过30d/min，并限制水、钠摄人。,给予双鼻导管氧气持续吸入，病房保持适宜的温湿度，环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠准确记录24h尿量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，出现情况时及时处理，利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等护理评价：患者心输出量增加，生命体征平稳，于11月22日停吸氧，停记24h尿量。,2.气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染等有关,护理目标：病人呼吸困难症状改善。协助病人取有利于呼吸的卧位，如端坐卧位、高枕卧位、半坐卧位。予双鼻导管氧气3L/min吸入，做好安全用氧知识宣教。为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅，病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。患者呼吸困难明显时，陪伴病人，予心理支持，避免不良心理加重呼吸困难。护理评价：患者呼吸困难症状缓解，紫绀症状缓解。,3.恐惧、焦虑：与呼吸困难及担心病情预后等有关；,护理目标:恐惧、焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗和护理。病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，立即取端坐位，予氧气吸入，守护在病人身旁，给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题，给予疾病相关知识的健康指导。与病人及家属建立融洽的护患关系，护理操作细致、耐心。,尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。护理评价：患者情绪稳定，11-20恐惧、焦虑心理缓解，能积极配合治疗与护理,4.活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧致四肢无力有关。,护理目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。根据心功能决定活动量，患者心功能级：绝对卧床，生活护理由护士完成。协助患者做好生活护理如：饮食护理、皮肤护理等，以满足患者的基本生理及心理需求。予低盐低脂饮食，适量进食蔬菜和水果，少量多餐进食，以满足机体能量需要。,指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。鼓励病人参与设计活动计划，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。护理评价：患者活动耐力增加，自理能力基本恢复。,5.体液过多：与静脉系统瘀血致毛细血管压增高有关。,护理目标：患者3日内水肿症状消失，尿量增加。予低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，适量抬高双下肢避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和压疮形成。,严格控制入水量及输液速度，控制滴速在30d/min,详记24小时尿量，告知患者及家属记录方法。应用利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。护理评价：11-21患者双下肢水肿消退，患者尿量增加（尿量在11751800ml之间）,6.潜在护理问题：压疮、便秘；,护理目标：患者住院期间无压疮及便秘发生。保持床单元整洁、平坦，无碎屑，患者衣物穿着舒服，卧床时按时翻身，避免局部长时间受压与潮湿，按摩受压部位，必要时予气垫床。予低盐低脂饮食，多进食蔬菜和水果，适量进水，饭后根据病情予适量活动，按摩胃肠道，促进肠蠕动，防止便秘。护理评价：患者住院期间无压疮及便秘发生，11-25压疮评估得分为25分，水肿消退，每日大便一次。,7.知识缺乏：对疾病与治疗缺少了解。,护理目标：患者了解并掌握自身疾病相关的知识选择合适宣教方式，使病人及其家属了解疾病相关的知识。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等，日常生活中要避免诱因的发生。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状或原有症状加重应就医。,饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟限酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。护理评价：患者患者了解并掌握自身疾病相关的知识，能按要求进食与活动。,8.潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒、电解质紊乱、体位性低血压等,护理目标：通过正确积极的治疗与护理，患者无并发症发生。急性期必须对患者进行严密的心电监护，按时巡视病房，及时发现生命体征及心电图等变化。如出现严重的心律失常及猝死等情况时，及时通知医生，准备好急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。,用药过程中密切观察药物的疗效及不良反应，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降；抗凝药引起出血等，及时检查电解质、血凝等，监测心率、血压、心电图等，根据病情及时调整用药。日常生活中避免体位性低血压的发生：如起床三部曲等，变更体位时动作要缓慢。护理评价：患者住院治疗期间未发生并发症。,出院指导,1.饮食