解读抗菌药物临床应用指导.ppt

抗菌药物临床应用指导原则，第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则-抗菌药物治疗应用的基本原则-抗菌药物预防性应用的基本原则-在具有特殊病理和生理状况的患者中应用抗菌药物的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理和分级管理：无限制使用、限制使用、特殊使用第三部分：各种抗菌药物的适应症和注意事项第四部分：各种细菌感染的治疗原则和病原体治疗，指导原则内容， 住院患者抗菌药物使用率为60%-90%，广谱抗生素及联合用药 58%，住院药物占总用药比例 50%，我国药品不良反应死亡率为20万人/年，40%-抗菌药物，我国3万儿童/年药物性耳聋，其中 95%-氨基糖苷类，指导原则年前临床抗菌药物调查，以及我国各种抗感染药物的临床应用比例。 抗菌药物比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖苷类8.4大环脂类4.0其他17.1，根据化学结构或涉及的微生物分为：青霉素类；(2)头孢菌素类；(3)氨基糖苷类；大环内酯类；其他抗生素；磺酰胺类；喹诺酮类；硝基呋喃；抗结核药物；抗麻风病药物；抗真菌药物；抗病毒药物。常用抗菌药物的特点及应用，1。-内酰胺类抗生素(1)青霉素1。青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V等。主要作用于革兰氏细菌。多种G细菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭菌、放线菌和螺旋体感染，2。青霉素酶抗性青霉素甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。它对葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌)和青霉素产生菌株没有影响，并且仅限于产生青霉素并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。广谱青霉素氨苄青霉素阿莫西林青霉素杆菌素等。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林有很强的疗效。4.广谱青霉素类抗铜绿假单胞菌：1)羧青霉素类，如羧苄青霉素和替卡西林。2)别青霉素类如哌拉西林)3)苯并咪唑青霉素类如阿洛西林和美洛西林对肠杆菌科有更广泛和更强的作用，铜绿假单胞菌有良好的作用。用于铜绿假单胞菌和大多数肠杆菌科细菌和厌氧菌的混合感染。5.青霉素类主要作用于G-杆菌：美洛西林和匹美唑西林。对肠杆菌科细菌具有良好的抗菌效果，对革兰氏细菌、铜绿假单胞菌和类杆菌无抗菌活性。(2)头孢菌素类，即头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等第一代头孢菌素，抗菌作用强，耐青霉素，过敏反应少。对青霉素酶稳定，由革兰氏球菌(包括产青霉素酶MSSA)和一些革兰氏细菌引起的感染。可被G-杆菌内酰胺酶破坏，第二代头孢菌素如头孢呋辛(axetil)、头孢克洛、头孢替安和头孢丙烯对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性差。第三代头孢菌素对多种-内酰胺酶和头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢烯、头孢米诺、头孢唑啉G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染稳定，严重感染尚未被经验药确定为致病菌头孢哌酮、头孢他啶用于治疗铜绿假单胞菌感染头孢地嗪用于增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌有很强的作用，头孢地嗪和二嗪具有较长的半衰期第四代头孢菌素、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢匹罗等抗菌谱和活性指标与第三代基本相似，对革兰氏球菌的作用增强，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌的作用仍不理想。与第三代头孢菌素相比，-内酰胺酶更稳定，与头孢菌素的抗菌活性和酶稳定性相比，*其中一些对铜绿假单胞菌具有良好的抗菌活性，而其他-内酰胺单环氨曲南(Junketuan)对铜绿假单胞菌等G-杆菌具有较窄的抗菌谱。耐酶碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁超广谱多药耐药菌引起的严重感染(Tylenol)对酶稳定(但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、美罗培南(melpine)假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌泛尼培南(kebining)效果不佳，厄他培南(yiwanzhi)优于阿哌南(anxin)、内酰胺酶抑制剂和内酰胺类化合物制剂。克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有很强的抑制作用。替卡西林/阿莫西林/氨苄西林克拉维酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林/舒巴坦哌拉西林和他唑巴坦。其次，氨基糖苷类药物在临床上应用于链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核黄素、小诺霉素、妥布霉素、大观霉素等。主要的抗好氧和兼性厌氧G-杆菌和葡萄球菌属链霉素结核杆菌、波状热和某些心内膜炎的庆大霉素G-杆菌都感染了妥布霉素。抗铜绿假单胞菌阿米卡星对耐庆大霉素和妥布霉素的细菌有效。奈替米星的抗菌活性与庆大霉素相似。抗铜绿假单胞菌(立克次体)效果稍差，但阿卡巴新的耳廓和低毒性对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)有较强的抗菌作用，需与其他药物联合应用。细菌对不同的品种有部分或完全的交叉抗性。3.喹诺酮类药物的临床应用。第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄，有许多不良反应。2.第二代：哌嗪等。对革兰氏阴性杆菌有效，可用于治疗肠道和泌尿道感染。第三代：诺氟沙星(norfloxacin)、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。对革兰氏球菌、厌氧菌、衣原体、支原体和军团菌的抗菌效果明显增强。对一些内酰胺类耐药细菌也有效。4.第四代：莫西沙星和加替沙星对大多数肠杆菌科细菌具有广谱和强抗菌活性，而大多数对球菌只有中等活性。对厌氧菌的影响很小。4、大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素的临床应用；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素、轮霉素、乙酰麦迪霉素等。红霉素具有狭窄的抗菌谱(G，厌氧菌)和其他类似青霉素的非典型致病菌！罗红霉素具有很强的抗菌活性(是红霉素的4-6倍)，广泛分布于组织中。克拉霉素的抗菌活性优于红霉素，且胃肠道反应少。红霉素的抗菌活性与红霉素相似。30h阿奇霉素的半衰期抗菌谱广，在组织中浓度高。41h的半衰期(肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞)。第五，临床应用克林霉素和克林霉素。克林霉素的体外抗菌活性是克林霉素的4-8倍，用于葡萄球菌等革兰氏阳性球菌和厌氧菌感染。它在骨组织中浓度高，用于金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎和化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏的人群的咽炎、中耳炎、肺炎及其他各类链球菌感染。细菌对林可霉素和克林霉素完全交叉耐药，林可霉素不应与大环内酯类药物联用。6.肽类、万古霉素和去甲万古霉素的临床应用：对各种革兰氏球菌和杆菌有很强的抗菌作用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有很好的效果。治疗严重的葡萄球菌感染、败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等。艰难梭菌引起的伪膜性肠炎、肾毒性、莱德曼综合征、血栓性静脉炎、肾功能不全，老年人应慎用，新生儿和早产儿应慎用替考拉宁对大多数金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、肠球菌和艰难梭菌的作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。每天一次，耳毒性和肾毒性是罕见的。Svo(利奈唑胺)600mg静脉滴注，g12hX10-14d，VII，磺胺类药物和甲氧苄啶(TMP)具有广谱抗菌作用，对革兰氏球菌和肠杆菌科细菌有良好的效果。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染也有效果。抗菌药物的不良反应，1。毒性反应：(1)神经系统：1。脑病：青色G、氨基糖苷类、甲硝唑、氯霉素等。听觉神经损伤：氨基糖苷类；周围神经病变：氨基糖苷类、氯霉素、青色和磺胺类；(4)精神症状：喹诺酮、普鲁卡因、氯霉素。(2)肝红霉素、利福平、两性霉素B、四环素等。(3)肾氨基糖苷类、第一代头孢菌素、万古霉素、两性霉素B、多粘菌素(4)胃肠道，(5)溶血性贫血或由于血液系统毒性引起的粒细胞缺乏症：氯霉素、青霉素类、两性霉素B、喹诺酮类和磺胺类。凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多和头孢哌酮抑制肠道细菌产生VitK并影响凝血功能。带有甲基四唑侧链的头孢菌素也会干扰体内的VitK循环。7个碳原子上带有COOH基团的头孢菌素能抑制血小板聚集。头孢蒙多、头孢哌酮等。(6)“醉酒样”反应：含甲基四唑基团的头孢菌素具有抑制乙醇脱氢酶的作用。当饮用或使用含乙醇的食物(药物)时，乙醇会在体内积累，导致“类似醉酒”的反应。(7)其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等。2.过敏反应(1)过敏性休克：最易发生青霉素、氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等。也可能发生。(2)皮疹：均可发生，青霉素、磺胺和氯霉素较为常见。(3)药物热：用药后7 12天出现松弛性发热或滞留性发热。内酰胺类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物更容易出现。(4)光敏反应所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性比原药高10倍，用药后应避免阳光直射。(5)注射用苄星青霉素后常见出血性类病反应和血管神经性水肿。可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结病和嗜酸性粒细胞增多等。它们通常不严重，但如果发生在大脑或呼吸道，会危及生命。3.肠道菌群失调：应用双重感染抗菌药物时出现新的病原菌感染，主要是耐药金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、某些革兰氏阴性杆菌(铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等)。)、真菌和厌氧菌。会导致严重的伪膜性肠炎。抗菌药物治疗应用的基本原则是：1 .如果患者被诊断为感染了细菌，可以指示使用抗菌药物；2.感染的病原体可以尽早被识别，并且可以使用靶向药物；3.应根据药物作用特点和体内过程选择药物；4.抗菌药物的治疗方案应结合患者的病情、病原菌的种类和抗菌药物的特点制定。1.不明病原体的严重感染。单一抗菌药物无法控制的严重感染。单一抗菌药物无法控制的严重混合感染。为减少药物毒性反应，联合应用抗菌药物的适应症、手术方式及是否使用抗菌药物，抗菌药物的选择：1。根据预防目的预防头颈部四肢手术后切口感染。金黄色葡萄球菌“头孢唑啉或头孢拉定等第一代头孢菌素”和“苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术，肠杆菌和厌氧菌“头孢呋辛或头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素”可预防手术部位感染或全身感染，具体取决于可能被手术部位污染的细菌：结肠或直肠手术。大肠埃希菌和脆弱类杆菌“第二代和第三代头孢菌素甲硝唑”、“哌拉西林”新霉素红霉素(甲硝唑)“肝胆外科肠道准备”头孢哌酮或头孢曲松(-内酰胺类过敏患者用克林霉素)，药物要求：1广谱有效(杀菌-非抑菌)2安全(氨基糖苷类，广谱谨慎)3价格相对低廉(万古霉素-MRSA)。给药方法：1开始：术前0.5 2小时内或麻醉开始时(下消化道手术的特殊情况)2剂：手术时间较短(1500毫升，术中第二剂(t1/2短)。应选择长t1/2药物。途径3:静脉滴注，20-30分钟，发病-手术开始，4有效覆盖时间：手术后4小时前总预防性用药时间不超过24小时，个别病例可延长至48小时以上：心胸外科72小时-ASHP污染手术可根据患者情况适当延长5个班次：手术前已形成感染-治疗性应用，感染发生率，感染发生时间，无抗生素，抗生素预防，图抗生素预防感染率和感染时间。抗生素预防策略应该降低感染的发生率并延缓感染并发症的发生，但很少能完全预防感染的发生。林赛。baden，m . dnengljmed 2005，35:1052-1054。2.尽早识别感染的病原体，并相应地使用药物。合理用药的关键是：“尽快确定感染的病原体，并根据病原体类型和细菌药敏试验结果选择抗菌药物”要求“有资质的医疗机构，住院患者在开始抗菌治疗前必须先取相应标本，并立即送细菌培养，以便尽快确定病原体和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药物敏感工作。“经验性用药问题：”最可能的致病菌可以根据患者的发病率、发病地点、原发病灶、基础疾病等进行推断。并结合当地细菌耐药性状况，可先进行抗菌药物经验性治疗，并可对疗效差的患者在学习细菌培养和药敏结果后调整给药方案”。实际情况：目前，80%以上的医疗实践依赖于用药经验。支气管扩张合并感染治疗原则支气管扩张合并急性细菌感染的患者可给予抗菌治疗，并保持气道引流通畅。病原体治疗，社区获得性肺炎治疗原则尽早接受抗生素治疗。住院病人住院后应立即采集痰标本，并对涂片进行革兰氏染色检查和培养。体温高和严重的全身症状应伴有血培养流感嗜血杆菌11%，卡他莫拉菌3%，肺炎链球菌40%，其他15%，病毒、支原体18%，社区获得性肺炎致病菌，卡他莫拉菌、肺炎支原体、衣原体、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，社区获得性肺炎的经验性治疗，社区获得性肺炎的病原体治疗，根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理病理状况，制定抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选择、剂量、给药次数、给药途径、治疗疗程、药物组合；第三，制定合理科学的给药方案，选择抗菌药物，根据病原菌类型和药敏结果选择抗菌药物，要求感染部位有效的抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环酯类、SMZ/TMP和其他骨髓炎：林霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼、利福平等。肝胆感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮、利福平、大环酯、林霉素等。泌尿系统感染：SMZ/川芎嗪、头孢菌素、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。对于严重感染的治疗，剂量1应更高(高剂量限制)，如败血症、感染性心内膜炎等。和用抗菌药物(如中枢神经系统)难以达到的部位感染。对于治疗单纯性下尿路感染，剂量1应