肝移植病人的麻醉和管理PPT课件

1、肝移植患者的麻醉和管理，北京大学人民医院麻醉科王天龙教授，2，概要，肝移植麻醉患者的术前评价和肝移植患者的保温措施确保肝移植患者的输液路径肝移植患者的麻醉监测肝移植患者的麻醉引导和药物准备无肝前期的麻醉管理无肝期的麻醉管理新肝期的麻醉管理肝移植患者围手术期患者的容量管理，3， OLT患者的术前评价、#患者的全身状况、患者的意识、活动状态、饮食情况、排尿、上消化道出血史、外科手术史等。 #患者凝血状况血液标准指标：血小板； 血红蛋白。 凝血全项目： PT时间、PT活动度APTT； PS含量等。 #患者泌尿系肾功能生化指标：肌苷、血尿素氮、尿酸、NAG含量等日常排尿情况：用利尿剂维持尿量吗？ 肝肾综合征有多少？4，#患者循环系统通常指标：血压，心率。 超声心动图(UCG )结果：房室尺寸、瓣膜状况、EF值。 心脏导管检查：肺动脉压力，肺血管阻力指数肺动脉高压：高排低阻力或低排高阻力心脏病病史和治疗史。 #患者呼吸系统的通常指标：呼吸频率、呼吸节奏、过度换气？ 血气结果： PaO2、PaCO2、pH等PA-aO2(27mmHg，诊断肝肺综合征？ )胸部x线片：有无肺感染、肺不张、胸水等肺功能检查：有肺病史的患者是必需的，OLT患者的术前评价，5，#患者的肝功能和门静脉血生化相关指标：白蛋白含量、血胆红素水平等。 有腹水和下肢浮肿吗？Child-Pugh肝病分级，OLT患者的术前评价， a级b级c级营养状况营养正常中度营养不良严重的营养不良腹水不使用利尿剂使用利尿剂控制利尿剂不控制不良脑病1级2或3级PT时间超过对照0-2秒超过对照2-4秒以上胆红素0-2 mg/dl2-3 mg/d 组织免疫性疾病等患者伴有糖尿病和高血压时：应特别重视肾脏器质性病变。 OLT患者的术前评估，7，OLT患者的术前准备，#血源性产品的准备压缩悬浮红血球(至少4000ml )新鲜冻结血浆(FFP ) (至少4000ml )血小板： 3袋(可以看到患者基础血小板数的增减)纤维蛋白原(FIB ) (至少20根， 或者可以看到患者基础情况的增减)凝血酶原复合物(至少20根或根据患者的基础情况增减)白蛋白： 10-20根(12.5g/根)第7活性因子： 4根(根据患者的基础血液凝固情况增减)，、#利尿剂及相关药物的准备大量快速布宁胺(2.0mg，0.5mg/本)(商品名：利了)有力新(2.0g )尼卡地平(10mg-20mg )前列腺素e (用量范围：0.05-0.25ug/kg/min)#免疫抑制剂甲基泼尼松龙(500mg )。 抗乙肝免疫球蛋白； 舒来(抗白细胞介素-2制剂) #抗生素广域抗生素，如特治星(2颗)，OLT患者的术前准备，9，肝移植患者的保温措施，术间温度调节系统血液加温计变温毯输液保温用恒温箱，肝移植患者输液通路的建立外周有两个粗大静脉输血通路(14号或16号套管锁骨下放置粗的内径中心静脉导管(8.5F)颈内静脉粗大通路(S-G导管侧路)，10，肝移植患者的麻醉监测，#循环系统监测例程监测：动脉血压、心率、心电图、SpO2，尿量特殊监测： S-G导管PCWP RVSWI/RSWI、PVRI/SVRI、RVEDVI/EF等#呼吸系统监测例程： Vt、Paw、PETCO2、PEEP、肺适应性、血气等。 #温度监测器血温直接监测器，鼻咽温监测器#血液系血红蛋白含量(血气结果)，11，#血凝功能监测器TEG (血栓弹力血流图) Sinoclot血凝全项目监测器： PT，APTT，活动度，FIB血常规监测器：血小板，血红蛋白含量等#。#组织氧键指标为血乳酸含量(必须慎重)，残留碱(BE )水平监测(血气结果)。 胃粘膜pHi监测供氧(DO2 )监测。 #肾功能监测器血肌苷、血尿素氮水平、NAG (尿细管损伤酶)尿常规监测器、2-微球蛋白含量(尿和血)(指示尿细管损伤) #血渗透压和血白蛋白含量监测器胶体渗透压(血气结果)、白蛋白含量(血生化)、肝移植患者的麻醉监测器，12， 肝移植患者麻醉前的药物准备#血管活性药物阿托品： 0.5mg N.S5ml(0.1mg/ml )铁蛋白：1mg N.S20ml(50ug/ml )或去肾上腺素： 0.1mg N.S20ml(5ug/ml )多巴胺： 20 去肾上腺素： kg0. 03 n.s 50ml (1ml/HR0.01 ug/kg/min )多巴胺丁胺： kg3 N.S50ml(1ml/hr1ug/kg/min )尼卡地平： kg0.3n.s 50ml (1ml 维持量： 60mg/hr，13， #抗过敏药地塞米松： 10-20mg苯海拉明： 20-40mg#钙剂氯化钙： 3.0-5.0g#利尿剂速尿： 100mg (可以根据患者的术前状况增减)丁烯胺： 1.0-2.0mg(2-4根) # 抗纤溶制剂氨肽酶(大量：负荷量-100万单位维持： 50万单位/hr ) (少量： 25万单位/hr )乌司他丁(200万单位-400万单位)，肝移植患者麻醉前的药物准备，14，肝移植患者的麻醉诱导，#麻醉诱导原则1 .心脏抑制最小的静脉麻醉也可以选择万能松等有效肌肉松弛剂。15、#液体类型的选择原则对于晚期肝硬化患者，主要以血液制品和胶体溶液为主。 严格控制结晶溶液使用量(2000ml以下)的结晶液体类型，必须选择不含乳酸的平衡液体，例如rings液体，0.9%N.S。 通过输入白蛋白，提高胶质渗透压，实现自己输液，实现肝移植患者的麻醉诱导，16，#肝移植患者的机械通气参数设定选择适当的潮气量，避免肺压力(PAWpeak400mmHg，肝移植患者的麻醉诱导，17，无肝前期麻醉管理，# 无肝前期凝血管理要点：皮肤切开前输入充分的凝血物质，控制凝血时间为正常上限原则：预防出血而非大量出血，给药凝血物质的实施方法：1.皮肤切开前开始给药FFP2。 在皮肤切开前用血小板(血小板1000ml/min )来维持适当的动脉血压，即维持组织灌注压(平均动脉压力至少在70mmHg以上) (合并高血压、糖尿病时应该提高标准)晚期肝硬化患者的血流动态特征：高排低电阻型(类似于感染性休克) 的实施方法CCI4.5l/m2/min给予多巴胺(预后改善、抗炎作用) CCI达到目标，平均动脉血压低于70mmHg:1。 检查容量是否足够。 给予钙剂的话血管张力会增加。 上述方法难以维持，是否维持少量去肾上腺素(外周血管阻力低)血流动力学的判断标准：1.氧结合指数； 2 .尿量。没有肝前期的麻醉管理，19，#肝前期的器官保护重点器官：肾脏、肠道系统和肺器官保护策略：1.确保血流动态平稳适当的容量供氧(高CCI )适当的组织注入压2 .维持高胶质渗透压和细胞内的水分储存自输液(肝移植前细胞内和间质过多的液体储存) 防止使用PEEP治疗低氧血症预防肺血管内液体向肺间质内转移4 .抗炎药的使用防止炎症因子的释放引起血管内皮通透性的变化5 .二氢吡啶系钙通道阻断剂尼卡地平肾保护(增加肾血流、增加尿量) 给予抗缺血效果预防缺血再灌注损伤的发生，没有肝前期的麻醉管理，20 #无肝前期的容量管理目前的容量管理存在问题：1.晚期肝硬化患者：传统的容量指标CVP、PCWP已经失去了监视意义(肝肺综合征NO分泌过多等) 作为新的监测指标的右心室舒张末期容量指标(RVEDVI )健康人标准： 60-100ml/m2/min肝移植患者：为什么都超过100ml/m2/min？建议标准(经验):150ml/m2/min2.容量补充型各中心(3)使用利尿剂(肝肾综合征)吗？ (4)有低氧血症(年龄补正)(肝肺综合征)吗？ 核心问题：组织间质和细胞内是否存在水分积存？ 肝前期无麻醉管理，21，#肝前期无容量管理的临床推荐(经验):1 .容量补充类型：以胶体和FFP为主的胶质体液选择血定安结晶液，严格限制不含乳酸的平衡盐水的用量，2000ml内2 .白蛋白补充周围肝移植期，白蛋白补充量预计(50kg患者每补充10g纯白蛋白，应将血白蛋白水平上升到2.0g/dL )白蛋白补充的重心放在无肝前期作用上：提高胶质渗透压-自身输液抗自由基抗炎作用，没有肝前期的麻醉管理，22 # 无肝前期电解质和酸碱平衡管理电解质的管理：原则：应积极纠正低钠血症输血性低钙血症，积极纠正低钾血症， 应纠正酸碱平衡管理：1.调节通气参数使PaCO2保持在35-40mmHg2.代谢性酸中毒的出现，首先必须排除组织的氧代谢异常非组织氧性乳酸酸中毒：原因：乳酸液体输血性(乳酸含量： 20 mmol 正常代谢乳酸治疗：除非pH值为7.25，否则不纠正，无肝前期麻醉管理，23 # 无肝前期的麻醉维持麻醉方式：1.静吸复合麻醉丙泊酚吸入异氟醚吸入吸氧2 .全静脉麻醉丙泊酚吸入瑞芬太尼吸入肌肉松弛药的使用：1.根据tof监测结果追加2 .根据二氧化碳监测倾向图追加# 无肝前期利尿剂的使用1 .血流动态平稳是根本2 .术前使用利尿剂维持尿量的患者，需要速尿50-100mg时使用白蛋白1.0-2.0mg#无肝前期抗过敏药可以使用地塞米松.苯海拉明： 20-40mg，I 没有肝期的麻醉管理#无肝期的血流动态特征门静脉阻断到门静脉开放变为无肝期为止1 .门静脉阻断是回心血量减少CCI血压降低门静脉阻断肠道系静脉端血液回流阻断静脉端静水压力组织灌注压(如果不改变动脉压力) 发生内脏无氧代谢的肠内内毒素移动可激活全身炎症性反应2 .引起下腔静脉部分阻断(背动OLT )或完全阻断(经典o )的LT )下腔静脉阻断回心血量减少血压显着降低阻碍下腔静脉阻断下肢、肾静脉血液回流，或下肢、肾静脉端静水压力组织灌注压力肾3 .门静脉和下腔静脉阻断CCI血压，25、#肝期血流动态的维持策略1 .适当的输血或胶体溶液、补充容量2 .血管活性药物多巴胺(增加心肌收缩力，增加心率，增加CCI )3.去肾上腺素(低svri-1900 d 推荐浓度： 0.05-0.5ug/kg/min血管张力(增加动脉或静脉张力、回心血量，增加血压)目标：通过适当补液或输血给予血管活性药物，以补偿下大静脉和门静脉阻断引起的回心血量减少，同时维持充分的血压，并维持静脉端的静水压无肝期的麻醉管理、26、#无肝期的凝血管理1 .为了避免门静脉端、下腔静脉远端、肝动脉内的血液滞留性血栓形成，给予任何凝血物质都包括FFP、血小板、凝血酶原复合体和纤维蛋白原等。 2 .增加抗纤溶药物剂量的氨基酸肽酶(500， 000u/hr )机制：肝脏期经肝的PAI-1缺乏t-PA活性增强纤溶亢进(PAI-1:纤溶酶激活抑制剂) (t-PA :组织纤溶酶激活剂)，没有肝脏期的麻醉管理，27 #无肝脏期的酸碱平衡管理本期的酸碱1 .组织低灌注性无氧代谢性酸中毒2 .输血相关乳酸性酸中毒(肝脏为乳酸的代谢器官)治疗：1.维持血流动态的稳定，预防组织无氧代谢2 .如果ph值为7.25，则给予适当的碳酸氢钠溶液。 但是，不要过剩，防止术后代谢性碱中毒。 无肝期的麻醉管理，28，#无肝期的麻醉维持1 .所有静脉麻醉药物代谢器官不足2 .以吸入麻醉为主，适当增加吸入麻醉药物浓度，保持麻醉深度#无肝期免疫抑制剂的使用1 .无肝期肌肉注射或经静脉给药抗乙肝免疫球蛋白2 .门静脉开放前5-10分钟，甲基#维持无肝期体温大量保护肝脏冰水，大幅增加热能消耗，降低体温的保温措施：1.室温-25-30C02 .采用最大3 .变温毯温度的液体，无肝期麻醉管理，29、#门静脉开放前的门静脉、下大静脉开放后可能遇到的问题：1.回心心脏需要充分的代偿能力防止大容量心力衰竭.2.抑制低温血液回心，抑制心肌收缩力，进而诱发心室颤动.3.缺氧代谢产物大量进入心脏，重症代酸抑制心肌收缩力.4.在无肝期发生的炎症性细胞因子被释放，新肝期进入心肺系统抑制心肌收缩力，增加肺血管内皮通透性5 .无肝期电解质紊乱，开放时诱发心律失常，无肝期麻醉管理，30 .新肝期麻醉管理# 新肝早期血流动力学的预防措施1 .给予钙剂0.5-1.0g，增加心肌收缩力，预防高钾性心律失常2 .继续给予多巴胺，增强心肌收缩力3 .开放前给予碳酸氢钠溶液，使pHi维持在相对正常水平4 .去甲基苯乙烯5 .准备除细动机，随时准备除细动机6 .开放后立即检查血气，纠正酸碱、电解质的平衡紊乱。 31、#新肝期脏器保护和恢复1 .肾脏经过无肝期后，有一定时间的吨抑制期的表现：尿少措施：增加肾脏灌注压并给予大量速尿(50-100mg或以上)2.肺保护血管张力恢复后，回心血量增加，静水压性肺水增加炎症性因子引起肺血管内皮通透性增加的肺水增加(潜在肺水肿的可能性)的表现：氧指数降低肺适应性降低措