应激性心肌病最新版本

.,应激性心肌病(Tako-tsuboCardiomyopathy),.,应激性心肌病一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群因其急性期左室收缩末期形态像日本渔民捕捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako-Tsubo(章鱼瓶)心肌病，又称Tako-Tsubo综合征、心尖球形综合征(apicalballooningsyndrome)。,.,疾病的主要特点,有强烈的心理应激作为诱因；康复迅速，预后良好短暂左室心尖部球形变，及严重的左室收缩功能异常。这种情况可逆转且预后良好。剧烈胸痛，但冠脉造影显示无严重的冠脉狭窄，可伴心肌酶的轻度升高。绝经期女性居多(日本文献报道的突出特点是所有患者均为女性)目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告,.,2006年AHA将应激性心肌病归到获得性心肌病一类2008年欧洲心脏病学会（ACA）将应激性心肌病归为未定型心肌病,.,由于大部分患者发病前曾遭受严重的精神或躯体刺激，故又将其命名为应激性心肌病，并作为一种新型心肌病正式列入心肌病的最新分类。本文将对其病理生理学机制、实验室检查、临床特点、治疗及预后等进行阐述。,.,迄今为止，应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚，存在儿茶酚胺及心肌顿抑学说、小血管痉挛和微血管功能障碍、雌激素缺乏、动脉粥样斑块破裂、遗传倾向和病毒感染及心肌炎学说等。,（一）病理生理学机制,.,应激性心脏病的确切机制尚不明确，突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺快速释放可能是极为重要的机制。在急性应激状态下，肾上腺髓质和交感神经系统激活导致儿茶酚胺过度释放，血儿茶酚胺水平急剧升高.含量是正常人的约20倍，是急性心梗患者的23倍。且持续大约1周左右。过度升高的儿茶酚胺通过cAMP介导的钙超载和自由基生成直接损伤心肌细胞。国外学者Akashi等采用放射性碘标记的间碘苄胍(123I-metaiodobenylguanidine，MIBG)为标记物，经单电子发射计算机断层成像技术(SPECT)证实应激性心肌病的患者交感神经活性显著增加.,（一）1、儿茶酚胺及心肌顿抑学说,.,（一）1、儿茶酚胺及心肌顿抑学说,铬细胞瘤及蛛网膜下腔出血患者血浆儿茶酚胺水平升高，亦可有左心室功能障碍的表现PAURH等人对大鼠注射大剂量的肾上腺素后发现了心尖部更容易受到肾上腺素作用的影响，会导致可逆性心尖运动减弱及心底部运动增强，进而推测高剂量的肾上腺素可直接导致心肌顿抑。这也可能是造成独特的心尖部球形变的原因目前考虑儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性介导的心肌顿抑在发病中起关键作用。基于此，应激引发儿茶酚胺介导的心肌顿抑应激性心肌病的主要病理生理学基础，已得到大多数学者的认可。,.,左心室,左心室正常的神经分布，像“章鱼”一样包裹着左心室,正常情况下，“章鱼”正在休息，千万不要惹恼它,.,.,.,中枢神经系统通过兴奋交感神经系统,释放大量的儿茶酚胺(主要是去甲肾上腺素)会导致胸痛、冠脉痉挛、心律失常、心肌顿抑和/或充血性心脏衰竭.甚至休克“neurogenicstress”-神经源性的应激或压力-所以多见于女性。norepinephrine-去甲肾上腺素,.,有研究显示，精神压力可导致冠状动脉痉挛，情绪应激可作为启动因子导致应激性心肌病。儿茶酚胺通过激活-受体导致微血管内皮损害，引起微血管功能不良。引起冠脉血管狭窄、痉挛，导致微血管功能障碍，减少心肌灌注。Meimoun等对连续入选的12例符合左室心尖球囊综合征(LVABS)诊断标准的患者进行研究也发现，该综合征的急性期伴有短暂微循环障碍。但冠状动脉微血管功能障碍是否为应激性心肌病发病的主要机制，或仅为一种继发现象，迄今仍未阐明.,（一）2.小血管痉挛和微血管功能障碍,.,日本文献报道的突出特点是所有应激性心肌病的患者均为女性，多为绝经后的女性患者。考虑雌激素的缺乏与应激性心肌病有关。在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占88.85%，平均年龄5877岁。女性绝经后雌激素的水平降低，因而对儿茶酚胺及内皮调控能力均明显下降。,（一）3.雌激素水平减低,.,（一）3.雌激素水平减低,同时性激素对冠状动脉和交感神经轴的反应性具有重要作用，从而使女性更容易发生交感神经导致的心肌顿抑。Ueyama等发现切除卵巢的大鼠在接受刺激后，没有补充雌激素的大鼠左室功能明显下降，而补充雌激素的大鼠则无明显心功能的降低。不过雌激素在应激性心肌病发病机制中的作用较复杂，还有待进一步研究明确。,.,儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血栓形成，随后血栓自溶，早起即出现血管再通，但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放。,（一）4.动脉粥样斑块破裂,.,（一）4.动脉粥样斑块破裂,Ibanez等人通过对应激性心肌病患者行血管内超声检查，发现左前降支血管斑块有部分破裂，故而引起左心室的短暂缺血，导致左心室急剧收缩,随后血栓自溶。Pawlowski等人对14例tako-tsubo患者行血管内超声检查以识别不稳定的坏死斑块，其中在7例患者中检查出有斑块破裂，推测儿茶酚胺诱发血管痉挛可能会破坏斑块和导致瞬间的动脉阻塞,.,（一）5.遗传学倾向,Kleinfeldt等报道了1列女性应激性心肌病的病例，其FMR1基因突变，基于此考虑FMR1基因是女性环境更早进入更年期及过早患有心血管疾病的易感因素之一。Vriz等比较了61例应激性心肌病患者和109例非应激性心肌病患者的1和2受体多态性，发现1受体第389位氨基酸等位基因和2受体第27位氨基酸等位基因的频率在两组间有明显差异，推测受体基因多态性可能在该病发生中有一定的作用。,.,应激性心肌病可能与病毒感染有关。Bahlmann等在对1例应激性心肌病女性患者进行心肌活检时，在右室心肌中发现病毒B19感染的证据。Bigalke等报道了1例亚型人疱疹病毒6心肌炎患者出现了典型的应激性心肌病样临床表现近年研究表明炎症尤其是病毒感染可能是应激性心肌病的发病机制之一。在心肌组织学检查中也观察到有不同数量的单核细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润。但目前没有病原体被成功地从应激性心肌病的患者体内分离出来，这需要进一步研究证实。,（一）6、病毒感染及心肌炎学说,.,应激性心肌病不同的发病理论之间可能并不矛盾，应激所导致的交感神经活性增强引起大量儿茶酚胺的快速释放，造成心肌毒性、多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍。儿茶酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉粥样斑块破裂，引发急性心肌缺血。,综上所述：,.,（二）临床表现,机械通气,主动脉球囊反搏泵(IABP),.,1.心电图特征最常见的心电图表现为ST段抬高和T波倒置，类似于急性或亚急性心肌梗死。Wittstein等在19例应激性心肌病研究中发现：发病早期，所有患者心电图均为窦性心律，平均心率85次/min，26%的患者有PR间期延长，26%的患者QTc延长，11%的患者ST段抬高至少1mm，16%的患者T波倒置。37%的患者在导联出现病理性Q波，26%的患者在aVL导联出现病理性Q波。,（三）实验室检查,.,1.1ST段抬高心电图ST段抬高大都发生在急性期（148h，发生率81.6%），一般在出现症状后的424h绝大多数患者在胸前导联出现ST段抬高，少数为单纯肢体导联ST抬高抬高幅度23mm，最高可达6.444.69mm一些患者ST段抬高与ST段压低交替出现,.,IIIIIII,aVRaVLaVF,V1V2V3,V4V5V6,.,1.2心电图ST段抬高,.,1.3T波倒置多发生于急性和亚急性期（ST段抬高后218天，发生率64.3%），T波逐渐变为倒置少数患者出现T波倒置但不伴有ST段抬高当心电图出现深的、倒置性的T波是该病患者恢复期心电图的特征性表现,.,1.4V3、V4导联T波明显倒置,.,1.5T波倒置,.,1.6病理性Q波发生率31.8%出现在亚急性期（1446d）常见于心电图V3、V4导联,.,1.7其他QT间期延长(平均0.542s)出现于症状起始后48h绝大多数患者12d内恢复正常肢体导联低电压ST段抬高伴R波振幅电压降低其他心电图改变房室阻滞窦性心动过速室性心动过速心室颤动心房颤动,.,2.超声心动图检查1）、临床发现，超声心动图是早期检测SCM患者室壁运动异常最具价值的诊断技术之一。典型应激性心肌病二维超声心动图急性期表现为左心室心尖段及中间段室壁运动异常，基底段室壁运动亢进，心尖部出现气球样改变，左室射血。分数及缩短率降低；恢复期时左室室壁运动及射血分数均恢复正常2）、目前发现种不同的室壁运动异常情况：心尖运动减弱伴随心室底部运动代偿性增强，表现为典型的章鱼篓样，占87.32%；心室中部运动减弱伴随心尖及心底部运动正常（变异）；心底部运动减弱伴随心尖运动正常（倒章鱼篓样）；整个室壁运动减弱；双心室壁运动减弱；右室运动异常；侧壁运动异常。,（二）实验室检查,.,（二）实验室检查,3）、-Wittstein等研究发现：发病早期（住院第1天），左室平均LVEF为20%（15%30%），常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损，心尖部运动消失或呈现反方向运动。在住院的第37天，左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45%，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21d后，LVEF恢复至60%，室壁运动恢复至正常。,.,（二）实验室检查,3.心肌标志物测定大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的数值均有轻微的升高，分别占86.2%和73.9%，但肌钙蛋白血浓度峰值见于急性心肌病发病早期且其降至正常水平相对较快，且不随病情的好坏变化而变化，此有助与急性冠状动脉综合征鉴别,.,4.心脏影像学大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变，这是应激性心肌病的诊断前提之一，故疑为本病患者必需行冠状动脉造影，以除外冠状动脉闭塞。同时行诱发冠状动脉痉挛的激发试验，排除冠状动脉痉挛所致的心肌顿抑。经典的左室造影显示心尖部不运动并呈球样扩张,心底部代偿性收缩增强,左心室收缩期呈典型的章鱼罐样改变。左室造影表现在发病前期,病人左心室射血分数明显降低,超声心动图和左心室造影均显示左心室心尖部和前壁下段运动减弱或消失,基底部运动增强。,（二）实验室检查,.,4.1冠脉造影,LAD弥漫斑块，主支未见明显狭窄,.,4.1冠脉造影,A.右前斜收缩期左室造影，示左室前壁、心尖部及下壁运动减低，如口袋装，LVEF36.2%。B.1月后复查，左室前壁、心尖部及下壁运动较前增强，LVEF63.6%。C.患者无明显症状，室壁运动无异常。,.,4.2磁共振成像,左室心尖部收缩减弱，心尖部动脉瘤形成,.,6.心内膜心肌活检,可见脂肪组织、间质的淋巴细胞浸润、轻度间质纤维变性、轻度萎缩的心肌纤维、少量的单核细胞浸润、收缩带坏死,均为非特异性改变。在Wittstein等研究的19例应激性心肌病患者中，有5例患者接受了心内膜心肌活检，4例患者在细胞间质见到单核淋巴细胞和巨噬细胞侵润，但未见到心肌收缩带坏死现象；另1例患者除了见到广泛的淋巴细胞侵润性炎症外，还见到了多个局灶性心肌收缩带坏死现象。、,.,（四）诊断-国际标准,符合所有4条标准者可诊断本病:1、短暂的左心室中部，伴或不伴心尖部受累，运动减弱、消失或运动异常。累及范围超逾单支冠状动脉供血区域。多存在(常见，也可不存在)应激触发因素。2、冠状动脉造影无明显狭窄性病变，也无斑块急性破裂的征象。3、新出现的心电图异常(ST段抬高和/或T波倒置)或血清肌钙蛋白轻度升高。4、排除嗜铬细胞瘤、心肌炎。,.,（四）诊断,1、心电图的诊断.心电图表现为一过性Q波，ST段抬高伴深倒置T波，QT间期延长在疾病第三天达高峰。ST段抬高入院时心电图正常，随后心电图出现类似急性前壁心梗心电图表现（不典型）胸前V1V6ST段抬高。T波倒置左前壁对应导联出现T波倒置QT间期延长急性期QT间期延长，慢性期恢复正常,.,（四）诊断,2.儿茶酚胺类测定：儿茶酚胺类（儿茶酚胺及去甲肾上腺素）水平高出AMI患者3-4倍。高出正常7-34倍。3.心肌酶：多正常范围4.心脏超声：左室中部及心尖部收缩功能减退，基底部代偿性收缩过度。射血分数减低，通常发病3-7天可以恢复正常。5.心脏MR：心尖部收缩减弱6.冠脉造影：应激性心肌病患者无冠心病史，冠脉造影正常或冠脉狭窄小于50%7.心肌活检,.,1、对于应激性心肌病的治疗包括临床监测和处理，类似于急性心肌梗死。部分研究者沿用了ST段抬高型急性心肌梗死和急性冠状动脉综合征治疗指南。2、药物治疗选择受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、硝酸甘油联合使用。短期应用抗凝药物对于预防室壁血栓有益处。还应针对充血性心力衰竭采取利尿、扩血管治疗和机械辅助循环等标准支持措施。,（五）治疗,.,（五）应激性心肌病治疗,治疗,ACEI,阻滞剂,硝酸盐,必要时利尿、IABP,阿司匹林,肝素,.,（五）治疗,1、对于有血流动力学异常的并发症：如心源性休克、肺水肿、心律失常包括心房颤动应按常规治疗。此外，考虑到儿茶酚胺在本病发生、发展过程中的大量释放、以及大量儿茶酚胺可导致心肌损伤和顿抑现象，建议连续应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以避免再发。2、对于出现血流动力学障碍的患者应采用机械辅助循环手段。对出院患者维持治疗的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、受体阻滞剂，少数患者加服钙离子通道阻滞剂。,.,心脏功能在540d逐渐恢复，心电图正常需7191d。不过，应激性心肌病患者大部分预后良好，有病例报道可死于多发性脏器衰竭、心源性休克、室性心律失常和心室破裂。少数患者8个月6年可能再发。关于长期预后的研究不多，小样本研究显示有患者在治愈后2年死于非心脏事件，也有个别患者在3个月时猝死。,（六）预后,.,应激性心肌病与心梗的心电图鉴别诊断,应激性心肌病病理性Q波的发生率明显低于急性前壁心梗QT间期、QTc与QT离散度明显高于急性前壁心梗V4V6与V1V3导联的比值明显高于急性前壁心梗注意这些心电图改变有助于两种疾病的鉴别诊断,.,.,病历资料1一般情况,女性，71岁过度悲伤后出现静息时急性左侧胸骨下疼痛就诊,.,病历资料1体格检查,T:36.5BP:72/50mmHgHR:72次/分R：18次/分SPO2：99%听诊：心尖部收缩期杂音2/6级颈静脉无怒张，双下肢水肿（-），双肺（-）,.,心电图,.,病历资料1辅助检查,血常规：正常范围肝功能：正常范围心肌酶:（两次，间隔2小时）CK：84U/l121U/l