浅谈抗菌药物(一)PPT课件

.,1,浅谈抗菌药物（一）,.,2,我国抗菌药物使用现状,我国是全球抗菌药物滥用最严重的国家！我国平均每年每人要“挂8瓶水”。据卫生部调查，我国住院病人抗菌药物使用率达到70%。外科患者几乎人人在用抗菌药物，比例高达97%，清洁手术预防性使用抗菌药物比例达到95%，但是真正需要的使用抗菌药物的不到20%。卫生部药政司副司长姚建红表示，抗生素毁掉中国一代人！,.,3,何谓抗生素？,抗生素(antibiotics)系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。,.,4,抗菌药物的分类,一、-内酰胺类二、氨基糖苷类三、大环内酯类四、四环素类五、酰胺醇类六、糖肽类七、其他抗生素八、人工合成抗菌药,.,5,-内酰胺类,分子中含有-内酰胺环的抗生素。抗菌作用原理：与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBP)结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。繁殖期的杀菌药,.,6,-内酰胺类,分类：青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类其他-内酰胺类,.,7,青霉素类,我院现有的青霉素类的药物：青霉素钠、阿莫西林、氟氯西林、氨苄西林、苯唑西林、美洛西林、美洛西林舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林舒巴坦,.,8,青霉素,青霉素酶作用点,酰胺酶作用点,青霉素易溶于水，不耐酸不耐酶，易被分解。血浆蛋白结合率60%，体内分布广，可透过血脑屏障，t1/2=0.5-1h，维持4-6h，以原形经肾排泄。,.,9,半合成青霉素,耐酶青霉素：苯唑西林、氟氯西林广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林抗铜绿假单胞菌的青霉素：美洛西林、哌拉西林,.,10,半合成青霉素临床应用,耐酶青霉素：针对耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染。氟氯西林优于苯唑西林。广谱青霉素：对G+、G-均有效，对G-效果优于G+，耐酸不耐酶，适用于呼吸道、尿道、胆道等中轻度感染。抗铜绿假单胞菌的青霉素：对G+、G-、厌氧菌均有效，尤其是铜绿假单胞菌，易被-内酰胺酶水解，故常和舒巴坦等酶抑制剂组成复方制剂。,.,11,头孢菌素类,我院现有的头孢菌素类的药物：一代：头孢唑林钠二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢地嗪、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢哌酮舒巴坦四代：头孢吡肟,.,12,一代头孢菌素类,头孢唑林钠,头孢唑林对（除肠球菌属、耐甲氧西林葡萄球菌属外）革兰阳性球菌均有良好抗菌活性。血浆蛋白结合率为74%-86%，t1/2=1.5-2h，以原形经肾排泄，血液透析6小时后血药浓度减少40%50%。不能透过血脑屏障。临床上用于革兰阳性球菌引起的轻中度感染以及预防感染。,.,13,二代头孢菌素类,头孢呋辛酯,头孢呋辛对G-、G+均有效，G-效果优于G+，在体内分布广泛，血浆蛋白结合率为31%-41%，t1/2=1.2h，大部分以原型经肾排泄，可以透过血脑屏障。临床上用于由G-所致的下呼吸道、泌尿生殖系、皮肤和软组织、骨和关节等感染，对败血症、脑膜炎也有效。,.,14,二代头孢菌素类,头孢孟多酯钠,头孢孟多对G-、G+和厌氧菌有效，G-优于G+。在体内分布广泛，血浆蛋白结合率78%，t1/2=0.5-1h，主要以原型经肾排泄，少量经胆汁排泄。不易透过血脑屏障。临床上主要用于由G-所致的呼吸道、泌尿生殖系、皮肤和软组织、骨和关节、咽耳鼻喉部等感染，对胆道和肠道感染有较好疗效。,.,15,二代头孢菌素类,头孢替安,头孢替安对G-、G+均有效，G-效果优于G+，在体内分布以痰、扁桃体、肺组织、胸腹水、肾组织、前列腺、盆腔渗出液及胆汁中浓度较高，血浆蛋白结合率8%，t1/2=0.6-1.1h，以原型经肾排泄，不易透过血脑屏障。临床上用于G-所致的皮肤及软组织、骨及关节、呼吸系统、泌尿生殖系、胆囊胆道等感染。,.,16,三代头孢菌素类,头孢曲松对G-、G+均具有较强活性，对G-作用优于G+，对肠杆菌科细菌有强大活性。体内分布广泛，可透过血脑屏障，脑脊液浓度高。t1/2=6-8h。体内不被代谢，约60以原形经肾排泄，40的药物以原形经胆道排泄。在尿液和胆汁中有较高的浓度。禁用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗，禁与含钙的静脉输液混合使用，易引起头孢曲松-钙沉淀。,.,17,三代头孢菌素类,头孢地嗪对G-、G+均有效，对头孢菌素酶和青霉素酶极稳定。口服不吸收，体内分布良好，体内不降解，以原型经肾排泄，t1/2=2.5h，杀菌活性可持续6-8h。具有免疫调节作用，可刺激淋巴细胞增生和分化，增强中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞的活性。目前唯一兼具广谱强力抗菌和免疫调节活性双重作用的头孢类抗生素。,.,18,三代头孢菌素类,头孢他啶对G-、G+均具有较强活性。对-内酰胺酶具有高度的稳定性，对铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、脑膜炎球菌等有较强的抗菌活性。口服不吸收，静脉或肌内注射本品后迅速广泛分布于体内组织及体液中，可透过受损或炎性脑膜进入脑脊液中。血浆蛋白结合率为10%-17%，t1/2=2h，以呈高度活性的原形药物经肾排泄，尿液中浓度很高，肠道浓度极微。,.,19,三代头孢菌素类,头孢噻肟对G-、G+均具有较强活性，对G-作用优于G+，对大肠杆菌作用较强，对铜绿色假单胞菌与厌氧菌仅有低度抗菌作用。体内分布广，胆汁中较高，难透过血脑屏障，但对于炎性脑膜可增加透入量。血浆蛋白结合率30-45%。t1/2=1h。在肝内代谢为活性较低的代谢物，连同部分原形物经肾排泄。,.,20,三代头孢菌素类,头孢唑肟对G-、G+均有效，对-内酰胺酶（包括头孢菌素酶和青霉素酶）稳定。对大肠埃希菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌作用强。广泛分布于体内组织及体液中，可透过受损或炎性脑膜进入脑脊液中。血浆蛋白结合率30%。T1/2=1.7h。体内不代谢，以原形经肾排泄。,.,21,三代头孢菌素类,头孢甲肟对G-、G+均具有较强活性，对G-作用优于G+。对-内酰胺酶具有高度的稳定性，对铜绿色假单胞菌的抗菌活性较强。广泛分布于体内组织及体液中，可透过血脑屏障，在胆汁、尿液中有很高浓度，并可在化脓性脑膜炎患者的脑脊液中达到治疗浓度。t1/2=1h。以原形经肾排泄。,.,22,三代头孢菌素类,头孢哌酮舒巴坦为一复合制剂，头孢哌酮是第三代头孢菌素，对-内酰胺酶的稳定性较差，舒巴坦为广谱酶抑制剂对淋球菌和不动杆菌属有抗菌活性，对金葡菌及多数阴性杆菌产生的-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用，但对某些阴性杆菌染色体介导的-内酰胺酶无活性。二者联合发挥强大的协同抗菌活性，联合后的抗菌作用是单独使用头孢哌酮的4倍。,.,23,三代头孢菌素类,头孢哌酮舒巴坦对G-、G+均具有较强活性，对G-作用优于G+，对铜绿色假单胞菌的抗菌活性较强。广泛分布于体内组织及体液中，可透过受损或炎性脑膜进入脑脊液中。约84%舒巴坦和25%头孢哌酮经肾脏排泄，余下的头孢哌酮大部分由胆汁排泄。舒巴坦平均半衰期为1小时，头孢哌酮平均半衰期为1.7小时。舒巴坦最高剂量为2g/d。头孢哌酮易引起维生素K缺乏。头孢哌酮会影响乙醇的代谢，饮酒后用药会引起双硫仑样反应。,.,24,四代头孢菌素类,头孢吡肟对G-、G+、厌氧菌均具有强大的抗菌活性。广泛分布于体内组织及体液中，在水疱液、痰液中均可达到治疗浓度，可通过炎性血脑屏障。血浆蛋白结合率20%，t1/2=2h，大部分以原形经肾排泄。对肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽假单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、黄单胞菌无效。,.,25,碳青霉烯类,我院现有的碳青霉烯类的药物：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南,.,26,碳青霉烯类,亚胺培南是一种新型的-内酰胺抗生素，西司他丁钠是一种特异性酶抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内的代谢，从而提高泌尿道中亚胺培南原形药物的浓度。二者以1:1制成复合制剂。对G-、G+、厌氧菌均具有强大的抗菌活性。广泛分布于体内组织及体液中，可以透过血脑屏障。血浆蛋白结合率约为20%，t1/2=1h，大部分以原形经肾排泄。对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药，对肠球菌、MRSA耐药。,.,27,碳青霉烯类,美罗培南是新型的-内酰胺抗生素，对G-、G+、厌氧菌均具有强大的抗菌活性。广泛分布于体内组织及体液中，可以透过血脑屏障。血浆蛋白结合率约为2%，易渗入各种组织及体液（包括脑脊液）达到有效浓度，t1/2=1h，以原形经肾排泄。对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药，对肠球菌、MRSA、李斯特菌耐药。,.,28,其他-内酰胺类,我院现有的其他-内酰胺类的药物：头孢西丁、氨曲南,.,29,头霉素类,头孢西丁钠,头孢西丁钠是头霉素类抗生素，抗菌谱和二代头孢菌素相似，对-内酰胺酶稳定。对G+菌作用弱，对G-菌有较强的抗菌作用，对部分厌氧菌也有良好的抗菌作用。广泛分布于体内组织及体液中，可以透过炎性血脑屏障。血浆蛋白结合率约为37%，t1/2=0.7-1h，以原形经肾排泄。临床主要用于G-菌所致的呼吸道、泌尿系、骨、关节、皮肤和软组织等感染。,.,30,单酰胺环类,氨曲南,氨曲南是单酰胺环类的新型内酰胺类窄谱抗生素，对G-菌有强大的抗菌活性。体内分布较广，在脓疱液、心包液、胸水、滑膜液、胆汁、骨组织、肾、肺、皮肤等部位有较高浓度；在前列腺、子宫肌肉、支气管分泌物中也有一定浓度，在脑脊液中浓度低。主要以原形药物经肾排泄。口服不吸收，t1/2=1.8h，临床上主要用于需氧或兼性厌氧革兰阴性细菌和铜绿假单胞菌引起的感染。,.,31,小结,-内酰胺类抗生素共同特点：蛋白结合率低，半衰期短，时间依赖性，以原形经肾排泄。不良反应：变态反应，肾脏毒性，血液系统损害，肝脏毒性，神经毒性，胃肠道反应，二重感染，双硫仑样反应,.,32,抗菌药物使用原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物联合应用的指征抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,.,33,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者根据病原种类及药敏实验选药根据抗菌药物作用特点及其体内过称选药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定用药方案,.,34,抗菌药物联合应用的指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同作用，联合用药可以减少毒性较大的药物的剂量。,.,35,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药：用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染；预防在一段时间内发生的感染；患者原发疾病可以治愈或缓解者,.,36,抗菌药物预防性应用的基本原则,外科手术预防用药：目的：预防手术切口感染，清洁-污染或污染手术后手术部位感染，以及术后可能发生的全身性感染基本原则：手术野有无污染或污染可能,.,37,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退者肝功能减退者老年人新生儿小儿妊娠期和哺乳期的患者,.,38,病例分析,患者，女性，72岁，过去体质一般，发现“尿毒症”10余年，一周三次血透治疗。两年半前外伤后行“左胫骨远端骨折内固定术”，术后切口愈合不良伴肿胀、窦道形成，2010年7月6日入住骨科，入院诊断：左侧胫腓骨远端骨折外固定术后，尿毒症。于7月14日在全麻下行“左胫骨内固定、踝关节融合术”，术后患者情况平稳。骨科用药：头孢米诺3.0givgttBid；氨甲环酸1.5givgttQd(14/716/7)；促红素3000uiHBiw；鲑鱼降钙素50iuimQd。,.,39,7月19日晨突发呼吸困难，氧饱和度降低，血压下降，意识不清，气管插管后转入ICU。入科诊断：昏迷待查：考虑脑干梗塞？药物中毒？代谢性脑病？型呼衰？尿毒症。生化指标：PaO245mmHg，PaCO2108mmHg，HCO3-24.8mmol/L，Cr512umol/L，BUN13.2mmol/L。进行心电监护，呼吸机辅助通气治疗，头颅CT和肺部CT检查，24h持续CRRT治疗。ICU用药：拉氧头孢1.0ivq8h抗感染；氨溴索30mgivq8h化痰；多巴酚丁胺200mg/50mliv-vp，阿拉明20mg/50mliv-vp升压；续用促红素3000uiHBiw；鲑鱼降钙素50iuiMQd，胃肠营养。,.,40,7月20日晨患者意识转清，继续CRRT治疗，白细胞7.310E9/L，中性粒细胞83.3%，CRP167.4mg/L，考虑感染未完全控制加用替考拉宁0.4givgttqd进行抗感染治疗。7月21日患者情况好转，呼吸、循环稳定，转回骨科继续治疗。,.,41,医生分析：患者突发呼吸困难，氧合下降，意识不清，考虑脑干梗塞？药物中毒？代谢性脑病？型呼衰？气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气治疗后，氧合明显改善头颅CT检查提示老年性改变，未见异常；肺部CT未见异常；电解质检查未见异常。在24小时CRRT治疗后，患者意识即转清。医生争论：药物中毒？型呼吸衰竭？,.,42,药师分析：该患者的用药情况，头孢米诺3.0givgttBid；氨甲环酸1.5givgttQd；促红素3000uiHBiw；鲑鱼降钙素50iuimQd氨甲环酸90%经肾排泄，可以透过血脑屏障，常见的不良反应是恶心，呕吐，头晕，头痛，通常发生在注射后15min-2h，减慢输注速度可以缓解。考虑到患者肾功能情况，分析该药的用量偏大。头孢米诺主要是经肾排泄，Ccr10ml/min时，24h内排泄10%，该药使用为常规剂量，没有根据患者的肾功能情况进行调整，导致药物在体内引起积蓄，易引起抗生素脑病。药师考虑：头孢米诺应该为导致患者昏迷的主要原因。,.,43,药物中毒,型呼衰,？,.,44,患者情况随访：7月22日哌拉西林舒巴坦5givBid；氨溴索30mgivBid；布地奈德雾化液(普米克)2支雾化Bid8月3日哌拉西林舒巴坦3givBid8月6日头孢米诺3givBid(8月17日停用)（该患者一周三次血透治疗，生化检查未见明显异常，在换用头孢米诺其间，患者又出现一次精神异常，一次昏迷）,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,针对该患者，药师建议：1.抗生素调整不当。拉氧头孢调整为哌拉西林舒巴坦？2.抗生素使用剂量不当。该患者为定期血透的病人，一周三次进行血透治疗，按正常剂量给药，剂量偏大；建议剂量调整：哌拉西林舒巴坦2.5givBid，头孢米诺3.0giv血透后给一次。3.抗生素使用疗程不当。哌拉西林舒巴坦（22/75/8），头孢米诺（6/817/8）,.,50,