间质性肾炎

间质性肾炎,概述,肾间质疾病（interstitial nephropathy）又称间质性肾炎（interstitial nephritis），是由多种病因引起的一组临床病理综合征，其临床主要表现为肾功能不全，病理损伤主要累及肾间质和肾小管，不伴或仅伴轻微的原发性肾小球或肾血管损伤。,概述,大量的临床与实验研究发现，间质性肾炎并非单纯影响肾间质，由于肾间质分布在肾小球及肾小管之间，其中包括血管、淋巴管及神经纤维等多种与肾功能调节密切相关的组织结构，因此肾间质与肾小管之间关系十分密切。当肾间质发生病变时，无论其损伤的严重程度如何，总会对肾小管功能产生显著影响；肾间质损伤不仅使肾组织结构大面积受损，其累及的肾小球与肾小管的密切关系又会影响肾小球滤过滤，因而对肾功能的影响非常明显。因此，目前间质性肾炎又被改称为肾小管间质病（tubulointerstitial diseases）或肾小管间质肾炎（tubulointerstitial nephritis，TIN）,概述,广义的TIN还包括急性肾小管坏死、梗阻性肾病、尿路上行感染所致肾盂肾炎、肾小球疾病伴发的肾小管间质肾炎。分类按其肾脏病理变化的特点分为： 原发性TIN：肾脏损伤主要位于肾小管和间质，无明显的肾小球和肾血管系统病变。 继发性TIN：肾小球和肾血管系统疾病引起的肾小管和间质损伤。 按发病的急、慢程度及肾小管间质炎症的病理特点分为： 急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis,ATIN):以肾间质水肿、炎性细胞浸润为主。慢性肾小管间质性肾炎（chronic tubulointerstitial nephritis,CTIN）：以肾间质纤维化、肾小管萎缩为主。,一、流行病学,由于病因、发病地区、患病人群的不同，各类TIN的发病率可能存在较大差异。,二、病因,病因多样化，临床上最常见的病因是药物与感染，部分遗传性疾病（如髓质海绵肾、髓质囊性病、多囊肾等）以及某些地方性疾病（如巴尔干肾病）也可导致TIN。原发性TIN常见病因：感染：肾盂肾炎、EB病毒、螺旋体感染自身免疫性疾病：抗肾小管基底膜病药物性：NASIDs、抗生素、锂剂、中草药等代谢性疾病：高尿酸血症、低钾血症、高钙血症遗传性疾病：巴尔干肾病血液系统疾病：镰状细胞病、轻链病、淋巴瘤等其他：放射性肾病、铅中毒等。继发性TIN常见病因：各种肾小球疾病、血管性疾病、肾脏囊性疾病、尿路梗阻性疾病、反流性肾病等。,发病机制,TIN的发病机制尚不完全清楚。肾小管上皮细胞的损伤和免疫机制在疾病发病过程中可能发挥着重要作用，受损伤的肾小管上皮细胞或受刺激的组织巨噬细胞作为抗原递呈细胞，激活T淋巴细胞，招募其他炎性细胞浸润，并启动间质纤维化进程。,急性间质性肾炎（ATIN）,定义病理表现临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预防,急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis，ATIN）简称急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）是由多种病因引起、临床表现为急性肾衰竭、病理以肾间质的炎性细胞浸润、肾小管呈不同程度变性为基本特征的一组临床病理综合征，通常肾小球、肾血管不受累或受累相对轻微。,在各类病因导致的AIN中，药物和感染是最常见的病因，较少见的原因为自身免疫相关的特发性AIN。此外，理化因素、代谢因素、血液系统疾病、自身免疫性系统性疾病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮等）、尿路梗阻以及肾移植等也可引发AIN。,病理表现,光镜：肾间质水肿，灶性或弥漫性炎细胞浸润。可伴不同程度的肾小管上皮细胞变性、坏死及再生。肾小球和肾小管正常或病变轻微。 药物相关性TIN和肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征：以嗜酸性粒细胞浸润为主； 感染相关性急性TIN：以淋巴细胞和浆细胞为主，细菌直接感染时以中性粒细胞浸润为主，病毒感染时以单核细胞浸润为主； 特发性间质性肾炎：以单核细胞、淋巴细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞等。免疫荧光检查：多为阴性。甲氧西林、NSAIDs、苯妥英钠及别嘌醇导致的急性间质性肾炎、TBM和肾小球基底膜偶见IgG及补体沿肾小管基底膜呈颗粒性或线样沉积。电镜：肾小管基底膜不连续，部分增厚，基底膜分层。肾小球正常或病变较轻。NSAIDs相关性急性间质性肾炎可有肾小球足细胞足突弥漫融合，与微小病变相似。,临床表现,缺乏特异性主要表现：少尿性或非少尿性急性肾损伤，可伴有发热、皮疹及关节痛。合并肾小管功能损伤：范可尼（Fanconi）综合征、肾小管性蛋白尿以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。,范可尼综合征(Fanconi syndrome，又称deToni-Debre-Fanconi综合症)是遗传性或获得性近端小管多种功能异常的疾病。由于肾近曲小管功能多发性障碍，临床表现为全氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及尿酸等有机酸尿，电解质丢失过多，肾小管蛋白尿，以及上述疾病引起的各种代谢并发症，如高氯性代谢性酸中毒、低磷血症、低钙血症、脱水、佝偻病、骨质稀疏及生长迟缓等，测定对氨马尿酸清除率(CPAH)显示小管排泌功能也有损害。肾小球功能一般正常或与酸中毒相比不成比例。以氨基酸尿、糖尿与磷酸盐尿为基本诊断指标，分完全型和不完全型(三项不全)。本病在国内较为罕见。根据发病时年龄分为婴儿型、儿童型及成人型。,临床表现,典型的药物相关性TIN：常在用药后10-20天出现肾功能不全，常表现为少尿性或非少尿性急性肾损伤，部分伴腰痛，一般无高血压和水肿。常出现全身过敏症状：合并发热症状者约75，皮疹者30-50，外周血嗜酸性粒细胞增多者30-60，但三者同时出现（三联征）者仅仅约30；半数患者血清IgE水平升高，15-20患者出现非特异性关节痛。*非甾体抗炎药物所致急性TIN患者多为老年女性，临床上常常无过敏症状及体征，多数患者可合并大量蛋白尿、镜下血尿及白细胞，并可见白细胞管型。,临床表现,特发性急性TIN：多见于青年女性，临床表现为疲乏、发热、皮疹、肌肉疼痛或眼部葡萄膜炎，部分患者有淋巴结肿大。伴有轻、中度蛋白尿和急性非少尿性肾损伤以及肾小管损伤征象。实验室检查：可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、C反应蛋白升高及高球蛋白血症。,实验室和辅助检查,一、尿液检查90出现镜下血尿蛋白尿通常为小分子、轻度（2，尿氨6血电解质紊乱、代谢性酸中毒不同程度的肾小球滤过率低下和血清肌酐、尿素氮升高,实验室和辅助检查,三、血常规嗜酸性粒细胞增多四、辅助检查B超检查：双肾大小正常或增大静脉肾盂造影：肾乳头坏死脱落时可见周围形成特征性改变“环形征”；梗阻性肾病时可见肾盂积水,诊断和鉴别诊断,急性TIN确诊依赖于肾脏病理诊断，应尽早实施肾活检，并与急性肾小管坏死相鉴别。急性TIN有明显的的细胞浸润和肾间质水肿，肾小管上皮细胞损伤、变性；而急性肾小管坏死主要为肾小管上皮细胞坏死、脱落，细胞浸润和肾间质水肿不明显。,治疗,1.治疗病因性疾病，消除诱发因素 如停用引起TIN的药物，加强对产生代谢毒物的原发性疾病治疗，有效控制引起TIN的免疫性疾病，积极控制感染。2.支持、对症治疗 休息、充足的热量和合理蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效控制血压，纠正贫血等。3.免疫抑制剂 特发性急性TIN或免疫疾病引起的急性TIN，以及药物相关性或感染相关性急性TIN患者：在停用敏感药物或感染控制后，肾功能无改善，或肾脏组织病理检查可见肾间质明显的炎性细胞浸润、而纤维化不明显者，可应用肾上腺皮质激素治疗（泼尼松，每日60mg口服，10-14天；或甲泼尼龙，每天0.5-1g静脉点滴3天）。治疗时间一般不4-6周。 也可用新型免疫抑制剂（霉酚酸酯等）治疗。4.血液净化治疗 出现明显尿毒症症状有血液净化指征者，应实施血液净化治疗，也可选择持续性肾脏代替、血液透析、腹膜透析等。,预防,预防药物性TIN的关键是避免使用肾毒性药物，并保持充足的有效循环血容量和尿量；代谢性疾病和血液疾病引起的TIN，应在积极治疗原发病的基础上，给予充足水分以保持尿量，并碱化尿液；合并尿路梗阻、反流者，必要时应外科手术予以纠正。,慢性肾小管间质性肾炎,慢性肾小管间质性肾炎（chronic tubulointerstitial nephritis，CTIN）又称为慢性肾小管-间质肾病（chronic tubulointerstitial nephropathy，CTIN），简称慢性间质性肾炎（chronic interstitial nephritis，CIN）。 CTIN是由多种病因引起、临床表现为肾小管功能异常及进展性慢性肾衰竭，病理以不同程度的肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化病变为基本特征的一组临床病理综合征。通常其早期肾小球和肾血管不受累或受累相对轻微，晚期病变累及肾小球，可出现肾小球硬化及小血管壁增厚或管腔闭塞。,流行病学,CTIN起病过程隐匿，肾间质纤维化的程度也不一致，患者常至出现显著肾功能下降才会就诊。因此，目前对CTIN的发病率缺乏确切统计资料。来自世界不同地区的数据显示其在终末期肾脏病(ESRD)患者中所占比例差异很大，在苏格兰地区为42，在美国仅为3。根据国内大样本因肾脏病而行肾活检的资料，CTIN的检出率约为0.9；而在因慢性肾功能不全而行肾活检的患者中，CTIN者占11.7。因此，无论其发病率究竟如何，CTIN确实是导致进展性慢性肾脏病的不可忽视的重要原因之一。,病理特点,大体标本：肾脏缩小，双肾不对称，表面呈瘢痕状。光镜下：肾间质呈多灶状或片状纤维化，可伴淋巴及单核细胞浸润；肾小管上皮细胞萎缩、变性，肾小管管腔扩大，肾小管基底膜肥厚。注：早期肾小球和肾小血管正常；进展的CTIN肾小球出现缺血性皱缩或硬化，肾小血管可出现动脉硬化样改变，肾小球周围纤维化和肾小球硬化。肾间质纤维化、片状分布的肾小管萎缩和扩张是CTIN的主要特征。,病理特点,免疫荧光检查：阴性电镜：肾间质中可见大量胶原纤维束注：马兜铃酸肾病肾间质无明显的炎性细胞浸润，寡细胞性肾间质纤维化是特征性的改变。,临床表现,1.CTIN的临床特点：常无自觉症状；一般无水肿和高血压；出现与慢性肾衰竭程度不成比例的严重贫血。2.特征性改变：肾小管功能损伤：糖尿、氨基酸尿、小分子蛋白尿、磷酸盐尿、碱性尿、低磷血症、高钙血症、低钠血症、高或低钾血症、肾小管酸中毒肾髓质和肾乳头损伤：浓缩功能障碍-夜尿、多尿、低比重尿3.常合并轻中度蛋白尿，以及不同程度的肾功能不全。,实验室和辅助检查,（一）尿液检查 尿常规：低比重尿，通常伴有少量低分子量蛋白尿，尿蛋白定量多在0.51.5g/24h，极少2g/24h，后期因肾小球受累，可出现混合性蛋白尿； 尿沉渣检查：镜下血尿、白细胞及管型尿。尿2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶、N-乙酰-D-葡萄糖苷酶 （NAG）等物质有不同程度升高。尿渗量通常降低，甚至出现等渗尿或低渗尿。 部分患者有糖尿、磷酸盐尿和氨基酸尿，或尿细菌培养阳性，尿酸化功能检查可显示碱性尿。注：不同病因可导致不同部位肾小管损害，尿液检查异常也有差异。,实验室和辅助检查,（二）血液检查 贫血发生率高且程度较重，常为正常细胞性贫血（正细胞正色素性贫血）。 部分患者可有低钾血症、低钠血症、低磷血症和高氯性代谢性酸中毒等表现。,实验室和辅助检查,（三）影像学检查 B超：双肾缩小、回声增强 放射性核素：镇痛药肾病时，放射造影剂沉积于肾盏区脱落的乳头周围而形成特征性改变“环形征” 静脉肾盂造影IVP：肾盂肾盏变形和扩张 CT：显示双肾缩小、肾脏轮廓不光整 影像学检查还有助于判断某些特殊病因，如尿路梗阻、膀胱输尿管反流、肾脏囊性疾病等。,实验室和辅助检查,（四）肾活检病理 肾活检病理对确诊有重要意义。 CTIN基本的病理表现为：光镜下间质呈多灶性或大片状纤维化，可伴淋巴细胞及单核细胞浸润，肾小管萎缩、变性、管腔扩大，肾小管基膜肥厚，肾小球出现缺血性皱缩或硬化，小动脉和细动脉内膜可有不同程度增厚、管腔狭窄或闭锁，但无血管炎表现。免疫荧光阴性。电镜检查对诊断CTIN的意义不大。,诊断和鉴别诊断,CTIN 具有明显的肾小管功能损伤，临床上具有特征性改变，临床医师能给予足够的重视，90的患者可以诊断。诊断的金标准：病理学特征,诊断和鉴别诊断,诊断流程(1)下列情况下需要考虑慢性TIN的有无： 原因不明的肾功能不全； 存在尿路梗阻或反流，有长期接触肾毒性物质或服用肾毒性药物病史； 伴有肾功能不全而无明显水肿和高血压； 轻度小分子蛋白尿，尿中2微球蛋白、1球蛋白及NAG等增加； 尚未确诊的低磷血症、高或低钾血症及代谢性酸中毒； 原因不明的骨软化患者。,诊断流程,(2)明确有无肾小管功能损伤：检测晨尿pH、尿比重和尿中2微球蛋白、1球蛋白、N乙酰-葡萄糖苷酶(NAG)、溶菌酶以及尿中葡萄糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐、尿钠、尿胺，明确肾小管损伤的存在和部位。,诊断流程,(3)肾活检明确诊断：对于可疑TIN的患者均应实施肾活检以明确诊断。存在明显的肾间质炎细胞浸润、水肿、纤维化和肾小管上皮细胞的损伤、萎缩，可诊断TIN。其中有明显肾小球和血管病变，并且肾间质病变与肾小球和血管病变存在结构上关联者，可诊断继发性TIN；否则可诊断原发性TIN；但应注意虽有明显肾小球和血管病变，而肾间质病变与肾小球和血管病变无结构上关联者，应考虑为原发性肾小球或肾血管疾病与原发性TIN并存。慢性TIN晚期可常常合并肾小球周围纤维化和肾小球硬化以及肾血管硬化。,诊断流程,(4)详细追问病史，完善临床检查，尽可能明确引起慢性TIN的病因性疾病。,鉴别诊断,(1)尿路感染：慢性TIN临床上经常表现为无菌性白细胞尿，需要与慢性肾盂肾炎、特别是非细菌性尿路感染相鉴别。对于长期反复尿细菌学检查阴性的白细胞尿患者，应注意是否存在本病；因此，详细追问病史，完善肾小管功能检查，及时实施肾活检是提高本病诊断率的关键。(2)慢性继发性TIN：继发性TIN患者常常合并水肿、高血压，而原发性TIN患者水肿、高血压不明显，且常常合并与肾功能损伤程度不平行的中重度贫血。,治疗,1.治疗病因性疾病，消除诱发因素如停用引起TIN的药物，加强对产生代谢毒物的原发性疾病治疗，有效控制引起TIN的免疫性疾病，积极控制感染。2.支持、对症治疗休息、充足的热量和合理蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效控制血压，纠正贫血等。3.免疫抑制剂对于肾脏组织病理检查肾间质纤维化明显的慢性TIN，缺乏糖皮质激素治疗有益的证据。4.血液净化治疗出现明显尿毒症症状有血液净化指征者，应实施血液净化治疗，也可选择持续性肾脏代替、血液透析、腹膜透析等。,预后,慢性间质性肾炎的预后与病因、肾间质病变和肾功能受损程度密切相关。彻底清除病因可延缓慢性间质性肾炎进展，干燥综合征、药物性间质性肾炎预后良好，但止痛剂肾病和中毒性肾病则预后较差。,预防,预防药物性TIN的关键是避免使用肾毒性药物，并保持充足的有效循环血容量和尿量；代谢性疾病和血液疾病引起的TIN，应在积极治疗原发病的基础上，给予充足水分以保持尿量，并碱化尿液；合并尿路梗阻、反流者，必要时应外科手术予以纠正。,镇痛剂肾病,镇痛药引起的肾损害被称为镇痛剂肾病（analgesic nephropathy，AN），即指因长期服用镇痛药所致的慢性间质性肾炎，常伴有肾乳头坏死，临床多表现为慢性肾衰竭。,镇痛剂肾病发病情况,AN在人群中的发病情况目前尚不完全清楚，主要与不同国家的统计方法、观察人群不同以及对药物不良反应的检测系统是否完善有关。据欧洲统计资料，镇痛剂肾病在不同国家的患病率差别很大，其中，瑞士、比利时、奥地利、德国、苏格兰等国家的ESRD患者中可高达5-20，而在其他欧洲国家仅为1-3。根据2006年北京大学第一医院对北京市普通人群的慢性肾脏病（CKD）流行病学调查资料，服用肾毒性药物是CKD患者的独立危险因素，其中NSAIDs和解热镇痛药是最常见的致病药物之一。由此可见，镇痛剂导致的CTIN在我国可能并不少见，值得给予重视。,镇痛剂肾病常见镇痛剂,酸类：阿司匹林、扑湿痛、感冒通、布洛芬等非酸类：保泰松、希普生、百服宁、吡罗昔康、尼美舒利、西乐葆等,镇痛剂肾病发病机制,可能的发病机制：1.肾毒性损伤：药物肾毒性代谢产物在肾髓质浓聚所致，eg.阿司匹林可抑制组织内谷胱甘肽合成而使反应性氧代谢产物的毒性增加。2.缺血性损伤：不同类型的解热镇痛药可分别抑制花生四烯酸-前列腺素类物质（PGs）代谢途径中的不同类型环氧化酶，导致前列腺素类活性代谢产物中的扩血管性PGs产生减少，从而使肾髓质缺血。由于正常情况下肾髓质即处于相对缺氧状态，故解热镇痛药的长期作用可导致其慢性缺血性损伤。3.免疫性损伤：非主要作用。 在不同情况下，不同的解热镇痛药可能通过一种或几种机制而导致肾脏损伤。,镇痛剂肾病易感因素,1.有效血容量不足导致肾脏血流灌注不足，包括高热、腹泻、脱水、心功能不全等；2.合并使用同类药物或利尿剂；3.血管紧张素II 阻断药物；4.动脉硬化性肾脏病变；5.已有肾功能不全或肾功能受损5.高龄、酗酒等；,镇痛剂肾病病理变化,双侧肾脏体积缩小，肾皮质明显萎缩。光镜下可见典型的CTIN病理改变：弥漫性肾小管萎缩及间质纤维化，伴有弥漫或多灶状淋巴细胞和单核细胞浸润。常见肾小球缺血性萎缩，肾小动脉内膜增厚，管腔狭窄。（缺血性损伤）AN的典型病理改变：肾髓质损伤，表现为肾小管细胞内可见黄褐色脂褐素样色素，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大。髓质的间质细胞核异常、细胞减少、细胞外基质积聚。肾乳头坏死的早期表现：肾小管周围血管硬化及片状肾小管坏死；晚期易见灰黄色坏死灶，部分坏死部位萎缩并形成钙化灶。,肾乳头凝固性坏死，脱落于肾盂内,镇痛剂肾病临床表现,1.AN多见于女性，男女比例约为1:5-7。与用药相关的肾外病史（如慢性疼痛、关节炎等）对了解用药史有提示意义。多见于45岁以上者，表明长期间断用药者可能是AN的易感人群。2.本病起病隐匿，早期常无症状或可有非特异的肾外表现，如：乏力、食欲减退、消化不良、消化性溃疡、体重下降等。,镇痛剂肾病临床表现,3.肾脏表现：（1）夜尿增多，尿比重及尿渗透压降低；（2）肾小管源性蛋白尿（常低于1g/d）、无菌性白细胞尿、肾小管功能损害(尿酶及尿内微量蛋白增高以及肾小管酸中毒等）、进行性肾小球功能减退。（3）多数患者有不同程度的贫血，常与肾功能损害程度不平行。（4）随病变进展可出现高血压，并逐渐进展为慢性肾衰竭。（5）约25-40的患者伴有肾乳头坏死，可表现为突发性肉眼血尿及肾绞痛，重症者出现急性肾衰竭。 * 约10-20患者可伴发泌尿道移行上皮癌或其他类型肿瘤，多见于滥用药物者。,镇痛剂肾病影像学检查,IVP-早期表现：肾盂增宽、肾盏杯口变钝或呈杵状；晚期表现：因肾乳头坏死出现肾盂、肾盏充盈缺损，造影剂包围肾乳头形成环形影。部分可见肾乳头邻近部位的钙化影-此法对发现早期病变不敏感且有导致造影剂肾损害的风险，目前已较少应用。B型超声：肾脏体积缩小无特异性，起辅助诊断作用。CT：无造影剂的CT扫描已成为AN的重要诊断方法。其特征是：可见肾脏体积缩小、形状凹凸不平以及肾乳头钙化影。,镇痛剂肾病诊断,1.临床表现为CIN、有长期滥用或间断反复服用解热镇痛药者，均应考虑AN的可能。2.伴突发血尿、肾绞痛或尿中发现脱落坏死组织，提示伴有肾乳头坏死，有助于诊断。3.据ANNE（欧洲镇痛剂肾病协作组）制定的诊断标准，CT扫描若发现肾脏体积缩小加形状凹凸不平或肾乳头钙化影任意一项即可明确诊断，其特异性达100，敏感性达92。-然而，美国镇痛剂肾病研究组研究发现，CT扫描所见的上述SICK（small,intended,calcific kidney）征象在终末期肾脏病患者中并不常见，提示其诊断AN的敏感性尚不足。,镇痛剂肾病鉴别诊断,1.具有肾乳头坏死表现者还可见于糖尿病肾病、急性感染性肾盂肾炎、尿路梗阻、肾结核等，少部分反流性肾病患者也有类似表现。2.AN还应注意与其他药物或其他原因导致的CIN相鉴别，如含马兜铃酸中药或植物相关的肾小管间质疾病、不完全梗阻性肾病、高血压或动脉粥样硬化所致的肾损害、自身免疫性肾脏疾病等。 *详细询问病史、进行相关检查有助于鉴别，肾活检也可提供鉴别依据。*,镇痛剂肾病防治,1.对于患有慢性疼痛、关节炎等疾病需长期或反复用药的易感人群需加强监测，定期检查尿常规、肾小管功能和血清肌酐，发现异常及时停药，有助于防止肾功能恶化或使肾功能不全逆转。2.AN引起的慢性肾损害至今尚无良好疗法，关键在于早期确诊，立即停服所有可疑药物。同时应予纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、控制感染、高血压及贫血等对症治疗。对肾乳头坏死组织堵塞尿路者，应予解痉、补液及利尿，无效时可通过腔镜手术取出坏死组织。可按照慢性肾衰竭非透析疗法积极采取保护肾功能的措施。,镇痛剂肾病预后,停药后少数轻症患者肾功能可相对稳定或有一定程度好转，但多数患者肾功能可能持续进展，直至进入终末肾衰竭需进行透析或肾移植。原有肾功能损害或患病后肾功能损害程度过重、伴有高血压者及伴有尿路移行上皮肿瘤者远期预后不良。,AAN（aristolochic acid nephropathy）,马兜铃酸肾病目前已成为我国CTIN主要原发疾病。马兜铃酸肾病又称关木通中毒性肾病，是一类因服用含马兜铃酸类成分的植物或中草药导致的肾小管间质性疾病。马兜铃酸肾病的确切发病机制尚不明确。马兜铃酸肾病起病常隐匿，患者常因肾功能不全就诊；临床表现常为肾小管功能损伤、肾功能不全、贫血，部分患者可合并肾脏和膀胱肿瘤，而寡细胞性肾间质纤维化是其特征性改变。目前尚无有效的治疗方法。,代谢异常相关的慢性间质性肾炎（CIN due to metabolic disorders）是因不同原因引起的体内代谢物质或电解质长期代谢失调所致。最常见的类型为高尿酸血症、低钾血症、高钙血症。,慢性尿酸肾病,Chronic urate nephropathy 是由于慢性高尿酸血症所致，又称为痛风性肾病（gouty nephropathy）。慢性高尿酸血症可见于先天性或获得性尿酸代谢异常，前者可见于家族性常染色体显性遗传性青少年高尿酸血症，后者常见于代谢综合征、高血压、血管疾病、铅中毒等疾病。,慢性尿酸肾病发病机制,慢性高尿酸血症高尿酸尿肾小管内形成尿酸盐结晶堵塞肾小管（/破坏肾小管管壁进入肾间质局部沉积引起肉芽肿样反应性变化肾间质纤维化）主要的沉积部位：肾髓质尿酸在组织沉积与否与其本身浓度和溶液酸碱度密切相关： 在酸性的肾小管腔液中，尿酸呈双折射石棱镜样结构结晶而沉积； 在肾间质的碱性环境下，以不定形的尿酸盐形式沉积。,慢性尿酸肾病发病机制,近年来研究发现，CTIN的发生并不完全是由于局部沉积的尿酸的作用，可能还涉及肾脏局部组织RAS系统的激活、环氧化酶（COX-2）的活化以及因内皮源性一氧化氮合酶（eNOS）减少所导致的NO合成抑制等。由于缩血管物质增多及扩血管物质减少、内皮功能紊乱引发的组织缺血缺氧以及RAS活化诱发非血流动力学的促纤维化效应，最终导致肾间质纤维化。,慢性尿酸肾病病理表现,在罹患痛风多年的患者中，90具有慢性尿酸肾病的病理改变。表现为： 典型的慢性肾小管间质纤维化，同时可伴有肾小动脉硬化和肾小球硬化。 其特征为：在经酒精固定或冰冻的病理标本中可在偏振光显微镜下观察到肾小管或肾间质内的尿酸结晶。由于此特征以肾髓质部位更为常见，而通常的肾活检标本仅限于肾皮质，故在一般病理检查中不易见到。,慢性尿酸肾病临床表现,1.多见于成年人，男性相对多见。2.多为隐匿起病，部分可有急性高尿酸血症所致“痛风性关节炎”反复发作的病史。3.临床表现多不典型，高血压同时伴有轻度蛋白尿，尿沉渣改变不明显，部分患者有轻-中度的肾小球功能异常。患者常主诉夜尿增多或多尿，多数患者伴有不同程度的肾小管功能异常，可见低比重尿或尿渗透压降低。4.实验室检查常可见与肾功能不全不平行的血清尿酸水平增高，部分患者还可见高尿酸尿症。,慢性尿酸肾病防治及预后,1.预防关键之一是限制高嘌呤饮食，应用碳酸氢钠碱化尿液以减少尿酸沉积。2.对于高尿酸血症患者血尿酸水平过高者的治疗常用黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇抑制尿酸合成，少数患者可对此类药物过敏而出现急性间质性肾炎从而加重肾功能不全，可从小剂量用药逐渐增量。3.轻中度慢性肾脏病患者应用小剂量的别嘌呤醇有助于保护肾功能。4.对慢性尿酸肾病患者应用促进尿酸排泄药物苯溴马隆或氯沙坦可能有助于防治CTIN