难治性肾综的治疗（余学清）

难治肾病综合征治疗中的一些问题,中山大学附属第一医院肾内科,余学清,难治性肾综的治疗问题难治性肾综的定义激素治疗8周无效8周治疗有效，停药复发，再治无效6月内复发2次，12月内3次加用免疫抑制剂治疗无效,难治性肾综的原因感染高凝状态严重低蛋白血症肾脏病理类型的转变病人未遵从医瞩用药不正规其他如高脂血症等,调整肾上腺皮质激素的使用细胞毒药物CsA的使用MMF的使用抗凝、抗血小板和纤溶药物调脂药的使用NSAIDs的使用,难治性肾综的治疗,影响预后的因素持续性血肌酐，Cr4mg/dl高血压，尤其是难于控制的持续性重度血尿大量蛋白尿年龄45岁，病程长6月尿FDP持续阳性,重症肾综的临床特点全身性水肿；Ccr5g/24hr；血清白蛋白60mg/day）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kgday治疗6月以上才可判断是否激素抵抗CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发要保持缓解须长期治疗细胞毒药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发,FSGS一些治疗原则,FSGS的分类原发性或特发性FSGS经典型FSGS周缘型FSGS顶端病变型FSGS系膜增生型FSGS细胞型FSGS塌陷型FSGS,FSGS的临床病理联系多数有大量蛋白尿或肾病综合征常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见肾间质纤维化是预后不良的病理指征病理类型与预后关系的排序顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷型,膜性肾病10-20%的病人出现重症NS,膜性肾病的一般情况是成人NS的常见病因1/3的患者将发展成终末期肾病大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用环磷酰胺和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素10年存活率达83%肾静脉血栓形成的发生率达5-16%,影响膜性肾病预后的因素,遗传因素年龄肾组织学改变蛋白尿肾功能高血压,持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素,MGN进展危险的评价指标,轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白4g/d中度进展危险肾功能正常持续性蛋白尿48g/d高度进展危险肾功能异常和/或持续性蛋白尿8g/d,膜性肾病治疗的一些争议是否需要免疫抑制治疗？免疫抑制治疗的指征？合理的治疗方案？,MGN的治疗措施和策略,低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭1.减少蛋白尿2.将血压控制至靶目标值3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察,中度进展危险单用皮质激素治疗无效激素+细胞素药物有效环孢素有效,高度进展危险的病人（10%15%）蛋白尿单用皮质激素治疗无效延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效,膜增生性肾炎是最少见的肾综类型，预后较差,膜增生性肾小球肾炎的处理原则MPGN）是肾小球肾炎中最少见的类型之一肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗随访3-4个月，监测肾功能、蛋白尿及血压NS和/或肾功能，可试用类固醇药物Pre40mg/m2，qod6-12月。无效则停用随访和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹林（325g/d）、潘生丁（70-100mgtid）或两者合用，疗程12个月，无效则停用,肾综合并急性肾衰竭多见于成人MCD或轻度MesPGN年龄大、NS重、血压高者易发生发生率约4.1%MCD占25%，MepGN占9%,肾综合并ARF的发生机制血浆胶体渗透压，容量不足肾间质水肿蛋白管型堵塞严重感染间质性肾炎，如利尿剂ACEI的使用疾病进展或病理类型改变肾静脉血栓形成常无典型的ATN改变,治疗有效循环血容量的补充加强利尿治疗皮质激素治疗慎用胶体扩容,肾病综合征水肿形成机理及其治疗,Underfillmechanism大量尿蛋白低蛋白血症胶体渗透压有效动脉血容量RAAS，交感N激活ANP分泌AVPNa+及水潴留,Overfillmechamism肾脏潴Na+*血浆容量*肾功能正常病人,R.W.Schrier2003,低蛋白血症,渗透压,水肿形成,水肿形成,对传统低容量学说的质疑？,NS病人血浆容量并不一定下降一些NS病人呈高血压、低PRA提示容量低蛋白血症与水肿不平行NS病人滤过分数（filtrationfraction）常提示肾血流量,肾病综合征病人严重水肿处理必须遵循个体化原则,判定病人循环血容量状况有无严格限盐、限水、强力利尿史临床表现*血浆白蛋白水平（2.0g/dl）,血容量不足（脱水）高渗药物（白蛋白）利尿剂,血容量扩张或正常利尿剂,利尿剂应用原则,以限盐为基础治疗：轻中度100120mmol/24h重度75100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐3.缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病人才需迅速利尿4.利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态,重度水肿病人的处理,限制饮食中水钠的摄入轻度水肿可口服利尿剂胃肠道水肿需静脉给药重度水肿可持续滴呋塞米利尿剂抵抗可考虑单超,利尿效果不佳的原因,原发肾脏疾病治疗效果？合并心、肝等功能障碍？摄入Na+控制不严格？存在水、Na代谢紊乱？伴随用药干扰作用,利尿剂效果不佳时的临床处理程序,判定是否有局部因素（静脉、淋巴梗阻）能否改进心、肝肾功能（呼吸、肾血流量）有无血容量不足或心脏充盈压不足有无NSAID合用根据肾功能判断用药是否适当：Ccr20-30ml/min测量24小时尿钠UNa100mmol/d100mmol/d将利尿剂剂量或限盐、限水更换作用更强的利尿剂二种利尿剂合用静脉给予襻利尿剂超滤脱水,利尿剂的副作用,血容量下降肾前性氮质血症、急性肾衰竭；老年人心、脑供血不全*特别易出现于SALb20gL，急骤利尿后电解质紊乱低钠血症、低钾/高钾血症、代谢性碱中毒镁、低钙或高钙血症过敏间质肾炎、骨髓抑制代谢障碍糖代谢紊乱高尿酸血症高胆固醇血症（胰岛素低反应）（尿酸重吸收）其它HCT胰腺炎；襻利尿剂耳聋,肾脏组织学改变血液动力学异常急性间质性肾炎肾小管堵塞（结石或结晶）低钾性肾病,利尿剂引起的肾损害,吴某，女，22岁，因“浮肿两月”诊断为重症“肾病综合征”由其他亿元转入。曾给予“强的松55mg/d”口服，及雷公藤多甙，肝素，潘生丁等，间断输注白蛋白，利尿治疗，症状无缓解。入院检查：尿常规：比重1.025、蛋白+、透明管型+、颗粒管型+；生化：总蛋白33g/L、清蛋白16g/L、血胆固醇12mmol/L、甘油三脂2.54mmol/L、Na124mmol/L、K3.6mmol/L、24小时尿蛋白定量11.0g；胸片示双侧胸腔积液，左下肺炎，B超示大量腹水；肾活检结果示：局灶节段硬化性肾炎。入院后予美卓乐44mg/d，并抗凝，抗感染，扩容利尿，并胸穿抽液两次，但症状无改善，2003/11/15晨出现头晕，烦躁，之后即出现全身抽搐大发作，共两次，即予镇静止痫，控制血压，脱水等治疗，考虑为继发性癫痫，与脑水肿有关，行床边单超脱水，四天后神志清，此后继续间断单超脱水并加用环孢素A，患者之后出现远端小管酸中毒，停用环孢素A，并改为MMF继续治疗。经以上治疗病情渐平稳，浮肿渐消退，酸中毒纠正，血压控制好。,苏某某，男，17岁，因“浮肿20天，伴少尿呕吐10天”入院。外院查尿蛋白+、红细胞+、BUN4.4mmol/L、Cr133mol/L，诊断“急性肾小球肾炎”。予抗感染，对症治疗，症状无缓解，为作进一步诊治收入。入院检查：尿常规：比重1.015、蛋白+、隐血+、颗粒管型+；总蛋白38g/L、血清白蛋白26g/L、血胆固醇8.46mmol/L、甘油三脂2.61mmol/L、Na142mmol/L、K3.3mmol/L、BUN27.3mmol/L、Cr338mol/l；24小时尿蛋白定量5g/d；腹部B超少量腹水；X线胸片：左侧少中量胸积液；行肾穿提示：肾小球轻微病变，肾小管上皮细胞变性。2004/3/5开始强的松标准剂量口服，用药半月浮肿消退，尿蛋白减少，肌酐恢复正常。2003/3/27出现低热，咽痛抗感染后好转。3天后出现少尿，浮肿加重，血肌酐逐渐升高，予间断扩容利尿但水肿加重，尿蛋白增加，曾3次腹穿