全科医疗中的临床诊疗思维模式ppt课件

.全科医学的诊疗思维模式，重庆医科大学附属第一医院全科医学教室李法琦，第一节以问题为导向的诊疗思维模式，这里的问题是临床问题，不仅对病人而言，对全科医生来说，还涉及患者的诉讼、常见症状、生命体征、诊断性检查结果、患者的病与健康在基础卫生服务中面临的临床问题很多，其中只有部分问题在后续检查中被确定为疾病，因此加强全科医生对临床常见问题的识别和处理能力的培养很重要。 第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，从主诉、症状、生命体征和问题进行诊疗思考是全科医生工作的特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本想法。 专家按照教科书的制作顺序告诉学生，从基础到临床可以说系统完善，那是以知道哪种病为前提，从典型的一般顺序来记述的，从一般到个别地传播开来。 但是，临床实际服务的特点相反，是从个别具体的患者到一般的认知过程，在不知道什么病的情况下，只能以主诉、症状和健康问题为切入点来考虑问题。 第一节以问题为导向的诊疗思维模式，全科医疗临床思维的基本特征：1.以患者为中心，以问题为导向的临床思维方法2 .以辩证思考、逻辑思考、系统思考方式综合、整体地认识问题和问题的相互关系3 .使用流行病学和循证医学的科学思考方法评价和决定临床问题第一节是重视问题的诊疗思维模式，定义以患者为中心的全民护理的想法：1.以患者为中心的服务模式是全科医疗临床思考的总出发点2 .医生首先要站在保护患者最高利益的立场上考虑问题，作出临床决定。 全科医疗理念是以现代医学模式为指导的“全人看护”理念，第一节是重视问题的诊疗思考模式，是全人看护全人的全面家庭照顾、全面持续照顾多学科全面关怀。 第一节是面向问题的诊疗思维模式，全科医生缺乏比专科医生更广泛的工作独立性更强的技术辅助手段。 全科医生比专科医生强：病历采集能力物理诊断的能力临床思考和判断的能力跨学科、领域、多方面、广泛认识和解决问题的能力。 第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，诊断思维类型：模式认识到彻底的推论和归纳推论的假说-演绎方法流程图临床推理法，第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，第一，全科医疗中常见的临床问题是基础卫生保健服务，大多数患者不是病(症状)。 而且大部分症状都是自限性疾病，不需要做病理和病因学的诊断，部分症状是心理和社会因素。 在全科医学的相关内容中，常见病比稀有病和稀有病多，健康问题比疾病多，整体比细胞重，这是全科医学的基本想法。 为了将这种想法应用于医疗实践来解决每天面临的问题，总结“常见病多发常见病异常表现的发生率远高于异常疾病常见表现的发生率”。第一节以问题为导向的诊疗思维模式，为了能进行敏感的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、与自然过程不同的临床表现、并发症和并发症的知识。 不管怎么样，任何症状都可能出现严重的症状，我们必须警惕那个。 在疾病发展过程中，要警惕新问题并发症的发生。以症状学为线索的诊断思路，最适合基础医疗，大大取代了传统的诊断方法，成为了全科医生应该把握的主要诊断思路，根据需要辅助疾病的诊断思路和从器官系统的诊断思路。第一节是面向问题的诊疗思维模式，不同的症状反映不同的疾病，一种症状可以出现在很多疾病中，一种病还可以产生很多不同的症状。 一种症状反映多器官系统的疾病，并可能涉及临床上多专科。 因此，沿着诊断中治疗，治疗中诊断的主线，扩大对症状的临床思考是正确诊断和处理的第一前提。第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，(1)常见症状和问题患者通常不是疾病而是表现症状，我们要处理常见症状。 全科医生必须知道如何恰当地解决和处理前20位的症状(常见症状的75% )。 应该能处理最常见的30种症状(常见症状的85% )。 第一节是面向问题的诊疗思考模式，全科医疗中常见的症状大致是：1.咳嗽或吐痰2 .流鼻涕3 .咽头痛4 .发热5 .耳朵不舒服、疼痛、耳鸣6 .消化不良7 .腹痛8 .腹泻9 .便秘10 .肩膀痛. 全科医疗中常见的症状大致为11 .脚痛和痉挛12 .腰背部痛13 .胸痛14 .皮疹15 .皮肤瘙痒16 .白带增加或出现瘙痒症17 .月经异常18 .眼睛疼痛和不舒服19 .心悸20 .失眠. 全科医疗常见症状大致21 .头晕目眩22 .头痛23 .便血24 .呼吸短25 .视力下降、视力模糊26 .泌尿症状27 .疲劳(无力) 28 .体重减少29 .指甲问题30 .局部肿瘤。第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，全科医疗常见问题有吸烟问题、酒精依赖问题、毒品问题、家庭暴力(虐待儿童、女性、老人)问题、全科医疗常见问题有文化低和健康知识贫困问题、营养不良问题、记忆力减退问题、避孕问题、青少年怀孕问题、全科医疗常见问题、第一节是面向问题的诊疗思维模式，(二)常见病各科医生遇到的疾病的种类和分布取决于其服务的人口特征和社区环境。 以下是全科医疗中最常见的各系统的一些疾病，复盖了基础医疗诊断的前80%的疾病。 全科医生应该仔细诊断和处理这些病。第一节是面向问题的诊疗思维模式，1 .呼吸和耳鼻咽喉系统：上呼吸道感染(病毒性或细菌性)、变应性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、耳道炎(急、慢性、浆液性)、咽鼓管功能障碍，(鼻)窦炎。 2 .心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管事故。 第一节面向问题的诊疗思考模式，3 .胃肠系统：胃肠炎(病毒性、细菌性、寄生性、急性、慢性)、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎(溃疡性或溃疡性)、痔疮。 4 .泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎(真菌性、萎缩性阴道炎等)、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺肥大。第一节面向问题的诊疗思维模式，5 .神经系统：头痛(偏头痛、紧张性头痛等)、晕眩、晕眩、压迫综合征(腕管综合征等)。 6 .眼：结膜炎(细菌性、病毒性、过敏)、眼泪问题(包括泪管闭塞)、眼睑问题(睑炎、睑板腺囊肿、眼睑翻或眼睑外翻)、白内障、结膜下出血。、第一节面向问题的诊疗思维模式，7 .皮肤：感染(细菌性、病毒性、真菌性、疥癣)、湿疹(遗传性过敏、接触性湿疹)、过敏性(风疹、药物反应等)、病毒性出疹(水痘、玫瑰出疹)、痤疮。 8 .肌肉骨骼系统：肌肉和软组织的扭伤和拉伤、关节炎(膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风)、脊柱退行性疾病(如颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出)、肩综合征(如肩周炎、疼痛性弓形综合征)、腱鞘炎(如网球肘、扳机指) 第一节面向问题的诊疗思维模式，9 .内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。 10 .心理问题：抑郁、焦虑(包括恐慌)、心理失调、依赖(包括吸烟、酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、网络依赖等)。 第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，全科医生日常面临的问题中半数以上集中在表2的前20个最常见的症状、疾病和问题上。 因此，要重点培养学习和训练过程中最常见的前20-30种症状、诊治疾病和问题的临床能力。 表2首尔国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容，表2首尔国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容，第1节面向问题的诊疗思考模式(3)面向问题的健康记录方式在面向问题的诊疗思维下，生成了面向问题的健康记录方式(problem-orientedmedicalrecord，POMR ) 这是患者诊断时的病历记录方法，是围绕为了解决具体的健康问题和发现的问题而制定的协调的卫生服务计划的记述。第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，第二，社区常见健康问题的临床特征(一)大部分健康问题还处于初期的未分化阶段(undifferentiatedstage )很多患者只有个人心情不好或症状和不典型的体征在没有出现明确的疾病证据的时候，个人只会表现心情低落、愤怒、记忆力减退等生活方面的问题。 此时，患者很少积极去看医生，不能去看专科医生。第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，根据疾病的一般发展过程的概念，早期未分化的临床表现迟早会分化为已知的疾病范畴，但很多患者的疾病和健康问题不遵守该分化规则，可能有以下4个原因： 1.1种疾病是暂时的或自私的，可逆性的功能障碍这种疾病通常存在的时间很短，但存在于几个月、几年之间，也有最终未被诊断而消失的情况。 第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，2 .现在的疾病范畴不包括所有健康问题，有些问题是处于疾病范畴的边缘，还是处于中间状态，这些问题没有被专科医生认识。 3 .某些疾病可能维持未分化状态多年。 例如，暂时性的视觉模糊性在被诊断为多发性硬化症的几年前就可以重复出现的问题中只有症状，有的不能进行明确的疾病诊断。 第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，4 .健康问题不是生物学疾病，患者诉说的多数健康问题在传统的国家疾病分类的病种中是找不到的，所以是世界家庭医师组织必须发展ICPC的理由。 全科医生在社区工作，与居民有着密切的关系，接触这些早期未分化健康问题的机会比专科医生多得多，要积极地发现这些问题。 第一节是面向问题的诊疗思维模式，对于处理问题来说，这个时期是最好的时机，最小的成本，取得了最好的效果，预后也是理想的。因此，全科医生应该认识到早期未分化的健康问题，重视处理的基本技能，特别重要的两个技能是在疾病的初期阶段从一般问题中识别严重的、威胁生命的病，立即复诊的技能确认与健康问题有关的问题的性质是生物的，还是心理的、社会的能力。第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，(二)伴随着很多心理、社会问题的身体疾病可以伴随着很多心理、社会问题，精神疾病也可以伴随着很多身体症状，两者经常被表现为因果关系。 在日常诊察中，必须意识到遇到这种身心疾病，考虑到身体和精神的相互影响，提供整体服务的重要性。 医生往往困惑于许多患者的痛苦经历，但没有明显的阳性征兆和实验室检查结果，很难明确地诊断身体疾病。 第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，这些患者的问题多由心理和社会因素引起，以身体非特异的症状来表现，我们通常把这些患者称为身体化者。 由于这种患者不会主动提出“心理、社会问题”的申诉来就诊，所以全科医生必须对这些问题保持高敏感性，识别或解决这种问题是全科医生掌握的重要技能。第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，(三)急性问题、暂时性或自制性疾病出现比例高的急性问题，多为疾病，病程短，患者经常向当地全科医生紧急求助，经妥善处理后，好转或转诊。 很多急症是暂时性的功能失调问题，没有明确的诊断和处理就缓和了。 还有一些病是自限的，像感冒和腰痛，不加治疗，多在一周内就能治好，这些问题多由社区全科医生负责。第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，(四)慢性疾病多、持续时间长、对健康影响大、主要慢性病发病率高的慢性病患者需要长期连续性、综合的医疗保健服务，他们频繁就诊、介入困难大，涉及广泛的心理、行为、社会问题我国主要的慢性非传染性疾病的发病率和患病率一直在迅速增加，已经成为威胁居民健康的最重要的卫生问题。 中老年人是慢性病原体病的主体，但防治工作要从儿童开始，慢性病防治工作的重点在于社区。第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，(5)社区患病率与医院就诊者有很大差异的社区卫生服务面临的人接近全体，但医院接受的患者经过社区卫生机构筛选后，或患者的病发展成临床症状因此，家庭医疗和专业医疗中相同症状的疾病预测值是因为他们服务的人们现在的疾病患病率不同。第一节以问题为导向的诊疗思维模式，比如对于没有其他症状的疲劳，家人医生先考虑抑郁症，血液病医生先考虑贫血。 他们并不一定研究服务组的各种现在的患病率，但对患者组各种问题多寡的实际经验和统计是一致的。第一节具有面向问题的诊疗思考模式，(6)健康问题有很大的变异性和隐蔽性社区健康问题因人而异，具有很大的变异性，并且具有明显的隐蔽性。 积极就诊的患者约占所有患者的1/41/3，还有很多患者还没有就诊，这些患者中有危险问题的患者必须由全科医生自主发现。 有时，可能不是真正的患者，真正的患者可能是家庭的其他成员或整个家庭。第一节是以问题为导向的诊疗思维模式，患者提供的线索可能不是真正的原因，但经常没有提到有关问题性质的重要线索，重要问题可能隐藏在更深的水平上。 全科医生要学会通过现象看本质，善于在复杂幻想中分辨问题的性质和原因。 第一节是以问题为导向的诊疗思考模式，健康问题的原因和影响往往在多纬度和复杂社区中健康问题的原因和影响是多纬度和复杂的，其性质呈现多原因多果的关系。 问题的原因和影响可能涉及生物工程学、身体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生和医疗机构等多方面