脑梗死静脉溶栓后如何管理PPT参考幻灯片

脑梗塞静脉溶栓术后的管理方法，1，静脉溶栓治疗的效果评价，观察，评价和药物治疗注意事项，后续治疗和溶栓并发症的治疗，静脉溶栓治疗后的护理，2，血管再通3354从动脉阻塞恢复血流。从影像学角度看，原本出现局部闭塞的血管里又流了血流。特征：只关注血管的部分血流恢复，并不反映该闭塞血管的远血管床或支配组织内是否有血流恢复。溶栓治疗理论血管再粘连，1，溶栓治疗的效果评价，3，溶栓治疗目的3354再灌注，再灌注，意味着闭塞动脉远端血管床恢复血流。缺血状态下的部分或全部组织恢复血液供应。再灌注强调闭塞血管支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死，改善临床结果。早期再灌注！第一，溶栓治疗的效果评价，第四，再灌注再灌注不一定伴随足够的血管再灌注或组织再灌注。闭塞性病变大的情况下，远端血管有栓塞或微循环闭塞，再通后没有组织再灌注，没有重排现象。根血管完全再通，末端组织灌注不良时容易脑出血。血管再灌注不足并不意味着没有再灌注。如果有足够的侧支循环，即使没有再通，局部脑组织也不会有血液灌注更好、脑组织受损的情况。1、溶栓治疗的效果评价，5、血管再粘连组织再灌注损伤并发症的临床效果，溶栓效果评价，1、静脉溶栓治疗的效果评价，6、血管再粘连评价的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD、1、再灌注与血管再粘连无关，表现出临床疗效。血管再粘连的临床作用是通过再灌注实现的。第一，溶栓治疗的效果评价，第九，血管再通后的风险评价：溶栓后脑出血比24h-36h多，是溶栓后死亡的主要原因之一。分类：(1)脑出血的临床分类；(2)脑出血的影像分类；一、溶栓治疗效果评价；临床症状评价：意识、认知、局部神经损伤症状及其他临床症状和各种量表；10，1；治疗前定期检查：血液检查、血糖动脉溶栓后血压低于180/105mmHg。脉搏和呼吸测量：q1h12h，Q2 h12 h；之后，疾病设定尼赫斯评分：治疗前；治疗后q1h6h，q 3h 72h；Bathel指数，修正Rankin量表：治疗后14，30，90天。第二，状态观察、评价和药物考虑，(a)状态监测和评价，11，3，床活动问题：严格床后评价约24小时。4、检查CT时机：如果病情恶化，及时检查CT，如果溶栓过程中发生严重头痛、急性高血压、恶心、呕吐，停止使用rt-PA，立即接受CT检查。其余为发病后24小时CT检查。5、观察过敏反应：大约45分钟后检查舌头和嘴唇，看是否有血管新生水肿，发现血管水肿，立即停药，注射抗组胺药和糖皮质激素。第二，观察状态，评价和药物注意事项，12，6，rt-PA注射中，在以下情况下应停止注射：过敏反应，重要低血压/舌肿；神经功能下降：意识水平下降(GCS眼/运动得分减少2分)状态恶化(NIHSS得分增加4分)血压升高185/110mmHg，持续存在或伴神经功能恶化；严重全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。第二，观察、评价和药物注意事项，第13，7，神经功能恶化治疗：评估新神经功能缺陷紧急CT紧急检查凝血系列，必要时在血液检查室根据检查结果适当处理血小板功能检查等特殊指标，第二，状态观察、评价和药物注意事项，第14，1，24小时后检查CT，发现没有出血，可以开始使用抗血小板药物和/或低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325毫克/d10天，维持量75-120毫克(继发性脑或全身出血停用)。轻度皮肤粘膜和胃出血，出血停止一周后持续维持量。经不起阿司匹林口服氯吡格雷75mg/d。第二，状态观察、评价和药物注意事项；(2)药物注意事项：15，2，不可结合药物：其他抗凝剂(如一般肝素)其他溶栓药物(如蛇毒)；第二，状态观察、评价和药物注意事项；(2)抗凝剂改善脑循环，促进神经功能等溶栓并发症的预防和治疗脑保护心理治疗早期康复治疗，17，(a)预防和治疗溶栓并发症，1，颅内出血2，血管再闭塞3，缺血再灌注损伤，18，1，特性(1)(2)溶栓治疗最危险的并发症，死亡率达50%。(3)更多发生在梗塞的中心。(4)有症状的出血通常发生在溶栓后24-36h内。(。(5)经溶栓后，经常由不合理的药物使用引起(如肝素的应用)。(a)溶栓后并发症及其防治措施，颅内出血，19，(1)年龄：每增加10岁，出血率就提高1.3%，这可能与老年患者的微血管疾病，尤其是脑血管淀粉样变性有关。(2)给药时间：时间窗内严格应用rt-PA的出血发生率小于10%。(3)溶栓药物的种类和容量：容量越大，越容易发生继发性脑出血。Rt-PA显示颅内出血高于尿激酶。据认为，如果T-PA容量低于0.95mg/kg，则严重脑实质脑出血的危险较低。(4)溶栓时的联合治疗：肝素抗凝治疗会恶化出血倾向，目前不建议在溶栓治疗24小时内使用肝素和阿司匹林。(5)CT早期梗死：早期CT异常和严重状态与脑梗死溶栓治疗结果不良有关。大面积梗塞时溶栓血管再通，致命的颅内出血可能会增加。因此，对于有CT早期梗塞迹象的人，不建议溶栓剂。2，颅内出血的危险因素，(a)溶栓后并发症及其防治方法，20，(6)脑梗死的严重性：很多研究证实了脑梗死在溶栓相关出血中的严重性。在NINDS实验中，获得NIHSS分数20分的患者的出血概率是NIHSS分数5分患者的11倍。因此，有人认为，应把25分的NIHSS分数视为溶栓的禁忌。(7)脑梗塞部位：特别是内颈动脉闭塞的情况下，早期或海绵窦闭塞严重缺血，导致Willis环参与的侧满洲期较差。完全再通预后一般不好，死于大面积颅内出血，也不能用作溶栓治疗的适应证。(8)血压：24小时内严格控制血压(BP11.11mmol/l的情况下，颅内出血率为25%，因此，治疗前血糖22.22mmol/l也应该用作溶栓的禁忌。(10)过去的心房颤动历史和其他心脏病史：溶栓后增加颅内出血的独立危险因素。(11)实验室指标：FDP的增加可能与某些患者的实际脑出血有关；过度延长APTT会增加出血的危险，因此接受抗凝治疗的患者应仔细观察APTT，不要超过对照组的1.5倍。(a)溶栓后并发症及其防治措施，21，3，颅内出血的可能机制，(1)继发性纤溶亢进和凝血障碍。(2)早期缺血性血管壁受损，恢复血液供应后，由于通透性增加，血液渗出。(3)再灌注出血，梗死后期血脑屏障通透性增加。(a)溶栓后并发症及其防治，22，(1)继发性脑出血：立即停止使用rt-PA。(2)立即检查CT。(3)复查血液、血小板和凝血功能。(。(4)可以失去4个单位的袋红细胞。新鲜冷冻血浆4单位(每袋100毫升，事先通知血库，40分钟溶解)，纤维蛋白原100毫克%。(5)可以输一个单位的血小板，特别是近期要使用抗血小板治疗师(提前通知血库，找到临时献血者，准备4小时以上)。4、出血后临床治疗，(a)溶栓后并发症及其防治措施，23、血管再闭塞，1、原因及可能的机制：(1)溶栓后血管闭塞率约为10%-20%(2)溶栓后破裂栓剂、斑块(3)溶栓时，不仅分解纤维素和纤维蛋白原，还通过激活因子加速凝血酶的形成，直接激活血小板，血浆和栓剂就会局部凝固，溶栓后短期内更加明显。(4)血栓溶解过程中，原斑块保持不变，血栓形成的源头，残留血栓是血栓扩张和再形成的根源。(a)溶栓后并发症及其防治措施，24、2、血管再闭塞治疗(1)再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板活性有关，因此溶栓前后的抗血栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。(2)阿司匹林仍然是抗栓剂的一种一线药物，但要注意使用时间的窗口。(3)溶栓剂后，低分子肝素钙抗凝剂一般应在溶栓剂停用24小时后进行。(a)溶栓后并发症及其防治方法，25，缺血再灌注损伤，1，特征：(1)头痛，恶心，呕吐，神经功能缺损症状恶化。(2)溶栓治疗后，DWI高信号和ADC低信号缺血灶体积可能减小，ADC值可能升高；但是，可能会在几天后重新扩展，ADC值可能会再次降低，可能会有重新灌注造成的损坏。(3)早期溶栓剂及脑细胞保护剂的使用可以减少再灌注损伤。(a)溶栓后并发症及其防治措施，26，2，缺血再灌注损伤的机制再灌注后半暗带脑组织不能充分利用氧气，过氧化脂质含量高，导致氧自由基的积累和代谢异常，恶化细胞损伤，微血管通透性变化，细胞外Ca2快速内部流动引起细胞钙超载，以及酸中毒、能量代谢障碍、钙超载、自由基及兴奋性氨基酸的释放、炎症反应等机制。(a)溶栓后并发症及其防治措施，27，3，再灌注损伤治疗原则(脑保护治疗)是否溶栓(包括动脉静脉)，应进行再灌注损伤机制，改善能量代谢，防止酸中毒的发生和增加等脑保护。溶栓治疗强调同时进行脑保护治疗，预防和消除再管损伤神经保护剂，但几乎所有保护剂在动物模型中显示出缓解大脑损伤的惊人作用，但在临床试验中很难证明和确认神经保护的功效。目前还没有影响中风预后的独立神经保护剂。使用方法：药物和(a)溶栓后并发症及其预防和治疗，28，(1)自由基清除剂：自由基清除剂防止脂质过氧化，减少依达拉奉等再灌注损伤。(2)消炎药治疗：具体机制还没有确定，但相当多的患者有发热反应，可以对症状使用消炎药。(3)亚低温：亚低温(32 35)对再灌注损伤有一定的保护作用。保护大脑治疗，29，保护亚低温症的大脑，实验表明34 对脑组织缺血有保护作用，对心血管损伤也很弱，所以经常以34 作为调节脑温度的标准，调节脑温度比直肠温度更可靠。亚低温症大部分主张2-5天。复温基本上是以每1 2天上升1 的缓慢温度升高的方式，复温速度不超过每小时0.1 ，快速复温会随着脑温的急剧上升而发生急性脑水肿。(b)脑保护治疗，30，脑缺血后亚低温症越早进行越好。特定的时间窗口根据缺血严重性而定，一般认为在再灌注前后进行比较好，可以有效防止再灌注损伤，提高亚低温症的脑保护效果。严重心肺及肾脏疾病、休克、血液凝固障碍等患者不治疗亚低温症。没有药物冷却脑保护效果。(b)脑保护治疗，亚低温脑保护，31，由于这种病的突然发生，变化无常，很多患者的生活自我管理能力的各种减少，表现为焦虑，恐惧。向患者说明急性脑梗死的原因、治疗进展及疾病结果，消除患者及其家属的思想忧虑，树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗。特别是对溶栓治疗的目的、好处、危险、可能的结局等，要进行深入细致的沟通，充分理解和合作。在出现并发症或效果不明显的时候，不要引起患者及其家人的过度感情或过激的行动等。(3)心理治疗，32，1，恢复应尽快引起脑梗塞。人头脑清醒，生命迹象稳定，状态不再发展，48小时后进行。2、患者积极康复的本质是“学习、运动、再教育、再学习”，要求患者理解并积极投入。3、科学是合理的、渐进的、持续的。4、重视和指导社区和家庭康复。5、注意语言、认知、心理、职业、社会功能等的康复。强调身心全面康复！早期康复治疗，33，4，溶栓治疗后护理，(1)溶栓相关护理，(2)基础护理，34，1，溶栓前准备：患者入院后应立即安置床，心脏前监测，血液，尿液标本保存，血液综合分析出血倾向和溶栓禁忌症，测量患者的生命体征，并详细记录。4.溶栓治疗后的护理，2，溶栓治疗中的护理：及时执行正确的医生指示，并在适当的时候输入溶栓药。要选择健康四肢的粗血管进行穿刺固定，使溶栓剂活性化，剂量正确，在规定时间内痊愈。(a)溶栓相关护理，35，3，密切观察溶栓术后溶栓并发症：密切观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸和身体活动的变化，以及是否有出血倾向。在最初的24小时内，30分钟 1小时内，一次性观察并记录上述各项指标。密切观察并记录口腔粘膜出血、鼻腔、皮肤挫伤、消化道出血、血尿、呕吐血液等患者的出血倾向。溶栓术后24小时内，严重头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不圆等光反射变得迟钝或消失，显示原症状加重或新肢