护理文书书写张茂莲教学PPT课件

1、护理文件的制作、张茂莲、2、临床护理文件的作用临床护理文件管理的基本原则临床护理文件的制作和管理相关制度护理记录的制作要求如何临床护理文书规范、3，病历书写基本规范 2010.1.22发表，2010年3月1日开始实施，4， 众所周知的护理记录是患者健康状况的变化和护理工作内容的记录，不仅反映了临床护理的质量和护理水平，还反映了护士观察、分析和解决问题的能力。 在临床工作中，我继承了护理记录的内涵，总结了一些经验。 现在，做了如下介绍。 、5、1 .以重庆市护理文件规范为基准，正确写护理记录，写护理记录是沟通信息、质量管理、法律依据、科研教育、效益评价的重要工作。 护理记录修改了医生的指示和护士住院患者病情时的客观记录，严禁用刀子刮，伪造病历。 有些护士在写的过程中发生了错误，很快就重写了字，或者重写了整页，失去了法律的效力。6、2 .确立法律、法规、安全意识，重视护理记录书的编制，护理记录书是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，病历书写基本规范规定将护理记录书作为法律文件包括在内。 的双曲正切值。 必须保证护理记录表的客观、真实、准确、及时、完整、规范。7、3 .加强训练，不断提高护理记录表的书写能力，写合格的护理记录表并不容易。 1护理管理者有放箭训练，2老师用语言教，3护士本人要多读老师写的相关专业书，每天积累，乐意努力，3人要齐心协力完成。8、体温片、体温片用于记录患者的体温、脉搏、呼吸等情况，内容有患者名、课、住院日、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院频率等。9、体温记录新入院患者，立即测量体温一次，在相应时间段记录，每天测量两次，连续正常测量三天后，通常每天测量15:00次。 保证输入正确的频率。 体温表、体温、脉搏、呼吸、大便等记录，10、体温记录发热患者(体温37.5)每隔6小时测一次。 如果患者的体温在39以上，用4小时测量体温后，连续3天测量，变更通常的1次/日。 1级或疾病的4次/日，体温片、体温、脉搏、呼吸、大便等记录，11 .大便记录是在测定15:00体温时向患者询问24小时内的大便次数，2 )大便失禁者用“*”表示。 3天内无大便者，配合临床适当处理。 处理后大便次数记录在体温表上。 灌肠后大便次数写为n/E，无大便写为0/E，体温片、体温、脉搏、呼吸、大便等记录，12，1 .出血量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)，进口量的记录根据医生的指示和病情需要，用碳墨笔在昨天的体温栏中记录2 .血压、体重的记录体重住院当天需要记录血压、体重。 住院时或住院中因病情无法测量体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”来表示。 体温表，其他内容记录，13，1 .用黑笔记录，使用规范的医学用语，文字清晰，文字清晰，表达正确，文章顺利，标点正确。 2 .标记要用中文，在共同的外语略语中正式的中文名称的症状、生命体征、疾病名称等可以使用外语。 病历都用阿拉伯数字写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟为止。 3 .病历制作中发生错字时，要用双线写错字，以便能清晰地识别原来的记录，写明修改时期，修改人的签名。 不要用刮、粘、涂等方法隐藏或去除原来的笔迹。护理记录单，14，如何记录：病情观察情况有生命体征、意识、皮肤粘膜、相关疾病的客观生命体征、患者的自觉症状心理活动、睡眠饮食、大便状况、发现病情变化时的记录，具体记录向医生报告的时间执行医生指示的时间、治疗反医生(名字)反馈时间医生的处理，15，如何记录：健康教育的具体数字是，深呼吸一分钟几次，一天喝几次水，一天几毫升，通知卧床不起，在床上吃饭、洗脸、排便，体位不要变动太大，心理护理告诉患者检查、治疗、药品等注意事项的内容，增进患者的舒适，预防皮肤、口腔粘膜泌尿生殖系统等并发症的护理措施和效果实施的安全保护措施和效果康复(呼吸功能)训练的情况和效果.16，如何记录： 记录急救情况要报告患者病情变化发生的时间、医生的时间、医生到达的时间、特殊急救措施(如气管插管)、呼吸器、检查、用药时间、效果观察等拒绝接受护理时，如实记录，让家人或患者签字，注明报告时间.17，附件：呼吸系统常见病的观察点，1急性支气管炎a有无感冒、头痛、发烧、全身痛、喉部充血。 b有无咳嗽，咳痰和胸部压迫感，胸痛，咳嗽的程度，性质，痰性(粘液和泡)，颜色，量，18，2肺炎，a有无咳嗽，咳痰和胸部压迫感，胸痛，咳嗽的程度，性质，痰性(有无血丝和锈色) B:T，p，r，BP，不怕冷的发热，高热和后续的护理19，3 COPD，a意识，精神(好还是坏，倦怠，枯萎)，球结膜浮肿，皮肤温湿度，嘴唇发绀，面部和四肢浮肿，有呼吸节奏，频率，深度，肩扛样呼吸，伴有三凹症吗？ 肺脏有无罗音c心电图心率节律、频率、血氧饱和度d咳嗽经过、咳痰颜色、黏度、量及胸部压迫感、胸痛、喘息疲劳、e体位及有无安全危险f心力衰竭g动脉血，血气结果h氧治疗护理和液体进口速度、总量、尿量，20，4关注新住院患者的记录病例号码、病床号码、页码、记录日期和时间、生命体征新住院患者住院的主要原因(主诉)和时间、住院前的简单发病过程、意识、精神、全身营养、皮肤粘膜、合作度、住院后的主要生命体征(病情观察)、心理状态、生活习惯：饮食、睡眠、大便习惯、嗜好、过敏指导身心、休息、饮食、治疗合作的注意事项、检查、护理措施和效果，和家人一起指示相关安全注意事项(包括钱、预防跌倒、防止跌落、管道安全)、患者和家人的态度(合作)的负面？ )护士签名，21，5住院过程记录的内容，通常记录是患者当天病情的临床表现和当时护理问题用PIO方式记录。 P-problem (问题)、I-intervention (措施)、O-outcome (结果)、22，患者拒绝输液、采血、擅自离开病区、肺癌、咯血扩张的患者说明患者、家属的注意事项等，记录在一般的护理记录上，根据需要记录患者病情变化时患者的诉说，变化的生命体征，护理检查体得到的阳性生命体征，对病情变化的治疗，护理措施和效果，重要的健康教育内容、效果等。住院中病情变化时的记录样品患者从20:50人开始慌张，气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。 以60ml/h静脉泵5%GS20ml、西地0.2mg、冲击0.25g，静脉注射沐浴剂4ml，安慰患者不使之紧张，通知药物作用，患者已经知道。 21:30自诉急促，气短改善，但咳嗽、痰很辛苦，排尿200ml。 P121次/分钟、R23次/分钟、Bp103/73mmHg、SpO283%。 告知背部排痰的意义，协助背部排痰，排黄痰5ml。 现在，他诉说着自己不慌不忙，气喘吁吁。 氨茶碱组的输液结束了。 给予雾化吸入，通知雾化吸入的作用，患者表示理解和合作。24、危重患者护理记录应在各种表上打印出入量记录单，打印病(危重)患者的护理记录，25、出入量准确记录食物含水量和每次饮水量。 输液和输血：正确记录适当时间的液体(组治疗药的记录)、血液的进口量。 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需要在病情栏记录颜色、性质。 病危患者的护理记录，26，根据班次情况按班汇总出入量，白班17:00汇总，夜班护士7:00汇总到24小时，体温表的相应栏用红线表示各级汇总和24小时汇总的出入量。 病危患者的护理记录，27，补充说明，1 .病危/疾病无发烧患者，每页至少有一次生命体征。 2 .有血氧饱和度监测，有翻身要求，口腔护理、尿道口护理可以直接核对护理记录，严重患者病情变化随时记录，不要写回顾性记录。 一级患者的护理记录，28，如何记录：患者转入、转出、调床时，转入应从几科转入，转入应从几科转入，调床应写明从几床转入几床的转出护理记录20127.2014愚人节36，P86次/分，R20次患者说：“因为有心悸、胸部压迫感，建议咨询心内科医生后，转到本科治疗。 目前患者语言流利，四肢肌力级，全身皮肤正常。 心电图监视器：心率86次/分，心律不齐，心房颤动。 因为结束了长时间的指示输液，所以吸了3L/min的氧气。 按照医生的指示改变科室，拿着氧气袋，把患者带到心内科。29、交班报告记录病房患者的流动情况和患者病情的动态变化，便于护士全面掌握和理解病房和患者的情况、注意事项和应做的准备。 交班报告，30，内容全面、真实、简洁、要点突出。 楠栏项目包括当天住院患者数、出院、住院、手术、病危、急救、死亡等患者数。 书写顺序：出科(出院、转出、死亡)、入科(住院、转入)、病危、当天手术患者、病情变化的患者、特殊治疗检查患者、外出休假等有特殊情况的患者。 交班报告，31，新患者：“患者男/女，岁，原因有时住院”体检：意识、精神、营养状况、阳性征候护理措施：水平护理、药物(抗生素、营养心肌等)管道状况、心电图监测情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全危险等。 上床、留守等护理措施，下一班观察护理要点：注意胸部压迫感、体温、腹痛等。 交班报告：32、病情变化的患者记录：原因(患者出现时)处理措施(供氧、吸痰、物理降温等)结果(有无改善)在下一班观察护理要点：注意胸部压迫感、体温、腹痛等。 接班人本书格式、交替报告、33、接受特殊治疗检查的患者：记录治疗名称、护理观察要点和注意事项。 特殊检查患者：记录检查项目、时间、检查前的准备和观察点等。 交勤报告、34、35、外出休假的患者：记录去向、休假时间、医生的意见、告知内容等。 其他：患者如有其他特殊情况和异常情况，应注意情绪和行动异常、跌倒、跌倒等不良情况，严格交替。交班报告、36、37、护理记录单请放入病历中，写完后马上关闭，以免浸水、弄脏。 38、影响病历证据效力的主要问题、1 .篡改病历3 .其他患者的病历资料5 .填写遗漏7 .记录时间错误9 .内容全部11 .内容矛盾2 .后补充病历4 .检查结果没有根据6 .篡改8 .不符合实际情况10 39 .关于临床护理文件的书写和管理的制度，1、护士水平管理制度2、护理检查室制度3、护理会议制度4、医嘱护理指导执行制度5、护理检查对制度6、护理交接制度7、护理不良事件报告制度8、患者告知制度、40三级护理业务检查室制度，建立一级检查室二级检查室三级检查室、 一级检查室检查室的人：管理床的责任护士参加者：管理床的责任护士，学生目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估患者的需求和需求，解决患者问题的检查室的时机：每班一次，完成日常工作后，或病情观察和检查方式和手段：问题体格检查等.42，二级检查室检查室的人：本班组长的参加者：组长、管理床责任护士、学生检查室的对象：重点小组的目的：准确指导部下的护士，解决问题，控制质量检查室的时机：每天一定时间至少增加一次特殊情况组长根据本班的重点对象，结合当天工作护士的情况调查方式和手段：询问患者，评价患者，调查病历，听下级护士的报告等，43 .三级调查室调查员：护士长或专业护士/护理部主任或专业护士小组成员参加者：护士长或专业护士、组长学生目的：检查指导、训练护士、解决问题、质量管理核心制度的执行情况，调查患者对护士工作和护理质量的满意度的时机：每周12次，根据患者的病情和需要，将本周的工作重点和要解决的问题结合起来，决定检查内容和重点检查方式和手段：询问患者，评价患者查病历，听下级护士的报告，检查各种登记册等，44，业务检查记录，危重病患者24小时内的护理检查记录，每班记录。 护理检查室的记录，由一级责任护士或高级责任护士写下，护理领导或护士长的指导意见和签字，45，临床护理文件的基本要求，护理文件护士填写全名，容易明确识别。 研修期间和试用期的护士写的护理记录，只有签证护士审查签名后才能有效。46、护理记录的编制要求、护理记录应体现整体护理理念和运用护理程序的方法。47、护理记录要求、病程护理记录反映了护理工作的连续性，按照护理程序的思