急腹症的分诊护理.ppt

,急腹症的分诊与护理,岳阳市二医院急诊科周映霞,听课热身,一个主人要将家里的一个小窗的采光扩大一倍而不改变原来的高和宽测量了原来的高和宽各为15寸他在窗周围划了四条直线然后施工他达到了他的目的问：他是怎么做的？,原来的窗户是个菱形现在扩大成了方形,内容提要,概述,急腹症的分诊,4,1,2,3,案例,【例1】女,21岁,未婚。因腹痛、腹泻1h入院。诉晚餐后突感腹痛、腹泻,腹痛以下腹部为甚,呈持续性,伴稀便2次,月经规律,否认有性生活史。查体:体温37,脉搏102次分,血压9060mmHg。面色苍白,两肺呼吸音清,心率102次分,律齐。腹平软,脐周及下腹部均有压痛,无反跳痛,初诊为急性肠炎。经抗感染、解痉止痛处理后腹痛无缓解。急查B超示:右附件低回声光团,腹腔积液,尿妊娠试验阳性,腹穿抽出血性液,立即转妇科急诊手术,术后确诊为右输卵管妊娠合并出血。,案例,【例2】男,76岁。晚餐后约2h突然感左下腹剧痛,伴暗红色粘液样便入院。既往有糖尿病、冠心病史。查体:体温37.6,脉搏72次分,血压16090mmHg。痛苦貌,两肺呼吸音清,心率84次分,律不齐,心音强弱不等,左下腹有压痛,无反跳痛。便常规:脓细胞(+),红细胞(+)。血白细胞11.2109L,中性粒细胞0.85,血红蛋白122gL。初诊为肠道感染,急性细菌性痢疾,经抗感染治疗,腹痛无缓解,X线腹部平片示:小肠梗阻,小肠肿瘤?予剖腹探查,确诊为肠系膜上动脉栓塞,70%小肠坏死。,案例,【例3】男,65岁。因饮酒后突感中上腹剧痛1h入院。既往原发性高血压史10年。查体:体温37,血压185105mmHg。痛苦貌,两肺呼吸音清,心率92次分,齐,腹平软,中上腹压之不适,无反跳痛及肌紧张,初诊急性胃炎。予抑酸、解痉止痛治疗症状无缓解,经B超诊为腹主动脉夹层。,概述,1,临床表现,病理生理特点,病因,急腹症的概念,概述,急腹症,是急性腹痛疾病的总称。需要早期诊断和紧急处理。是急诊科常见急症之一。,定义,特点,发病急、进展快、病情重、变化多，死亡率较高。,临床：外科急腹症和内科急腹症。广义：包括内、外、妇、儿科的许多疾病。,分型,概述,病因,感染性疾病空腔脏器梗阻出血性疾病缺血性疾病,概述,病理生理,内脏痛躯体痛放射痛,概述,内脏痛,疼痛特点：空腔脏器：对切割、触摸、烧灼的痛觉定位较差，但对牵拉、痉挛性收缩如肠梗阻、急性胃扩张、输尿管结石等痛觉则非常敏感。实质性脏器：如肝、脾破裂出血表现为剧烈疼痛。,概述,特点：定位准确，对刺、割、酸、碱、温度等刺激均敏感。与体位改变有关。,躯体痛,概述,胆道病变右肩背部放射胰腺炎左腰部放射输尿管结石下腹部及会阴放射,放射痛,概述,临床表现,腹痛消化道症状发热其他,概述,临床表现（外科急腹症）,特点：常先腹痛、后发热常与饮食有关、伴有消化道症状,胃十二指肠穿孔胆道系统结石或感染急性胰腺炎肠梗阻和肠扭转,急性阑尾炎内脏破裂出血肾或输尿管结石,概述,特点：,突发性下腹部撕裂样疼痛,常向会阴部放射,出血量大者可出现休克症状,常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感,亦可伴有阴道不规则出血,异位妊娠巧克力囊肿破裂急性盆腔炎卵巢囊肿扭转,临床表现（妇产科急腹症）,概述,临床表现（内科急腹症）,急性胃肠炎、大叶性肺炎腹型过敏性紫癜、心肌梗死,特点：先发热后腹痛腹痛部位不固定,概述,处理不当最易产生纠纷。,患者最常见的主诉。,医师最头痛的症状学。,起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。,尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，及时给予有效治疗，缩短治愈时间。,急性腹痛早识别早诊断的意义？,急腹症的分诊,1,急腹症的分诊方法及技巧,分诊对护士的要求,急腹症的预检分诊,急诊分诊的定义,急腹症的分诊,要及时做出明确的诊断，分诊护士首先要能准确地把患者分诊到相应的科室，配合各科医生进行抢救工作，做好病情观察。,急腹症的分诊,指对来院就诊的患者进行快速、重点地收集资料，并将资料进行分析、判断、分类、分科，同时按轻、重、缓、急安排就诊并登记入册。时间一般在25分钟完成。,急诊分诊,急腹症的分诊,是一个紧张而迅速的过程，要求护士在极短时间内作快速、准确的初步诊断，以取得抢救和治疗时机。,急腹症的预诊与分诊,急诊患者在分诊处停留时间短，护士只能根据患者特点如病情、症状、体征、年龄、性别及月经史等重点仔细询问，判断是内、外、妇科疾病而做出分诊。,急腹症的分诊,要全面掌握急腹症的理论基础知识,要有丰富的临床经验,要有敏锐的观察力,要有高度的责任感及不断进取的精神,分诊对护士的要求？,急腹症的分诊,分诊护士要掌握各种急腹症疼痛的部位、性质、体征及伴随症状等，在分诊过程中才能做出快速、准确的判断。,要求,常见分诊错误的一个重要原因是缺乏医学理论基础知识。,急腹症的分诊,尽早对疾病进行危险评估，分诊思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，作好沟通解释工作,要求,接诊分诊及观察的应急能力,急腹症的分诊,分诊是否正确是关系到抢救能否成功的因素之一，判断症状不典型的急腹症易被主诉掩盖致命性疾病。因此急诊科护士必须掌握正确分诊方法，才能配合各科医生进行抢救工作，做好病情观察。,三查,二问,分诊方法,一看,急腹症的分诊,急腹症的分诊,一看,用眼睛直接细致而全面地观察：从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为和生理活动以判断疾病的严重程度。,急腹症的分诊,患者有腹肌紧张辗转不安,患者出现烦躁、面色苍白、出汗皮肤湿冷、脉搏细弱,提示有休克的可能,提示疼痛严重,急性心梗,端坐位,消化性溃疡穿孔尿结石,屈膝侧卧位,急腹症的分诊,Who?What?How?,二问,急腹症的分诊,Who,对象患者、知情者,急腹症的分诊,What,病史：患者就诊的原因、疾病的发生、发展及演变过程。,急腹症的分诊,具体内容,时间：每次疼痛持续的时间、间歇时间。部位：最先疼痛及腹痛最严重的部位，是否固定。程度：有无改变。性质：是钝痛、绞痛、阵发性痛、还是隐痛等。其它：疼痛有无规律，疼痛点有无转移、放射，有无伴随症状(如恶心、呕吐、腹泻、排便、发热)等。女性患者应询问月经史，为宫外孕或黄体破裂提供诊断依据；老年患者应排除心肺疾病。,How,要求：简要、迅速、重点、详细,急腹症的分诊,1、热情接待，态度和蔼。2、以关切的语气询问病情，仔细询问病史。3、适当安慰，使急腹症患者及知情者能准确全面叙述病情。4、询问既往史与本次急腹症的关系，如手术史、溃疡病史、类似发作史及以往的治疗方法等。,急腹症的分诊,急腹症的分诊,做到以上几点，有利于我们做出快速，准确的分诊。否则，就不能获得准确全面的资料而导致分诊错误，甚至漏掉危重患者而造成严重后果。,急腹症的分诊,病人：大夫，我肚子疼。护士甲：疼了多长时间了？护士已：肚子疼从什么时候开始的？,请问：当我们在分诊台接诊一位腹痛的病人时，以上两种关于时间的问法，你认为哪种更合适呢？,时间问法举例,问诊技巧一,急腹症的分诊,一病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病。护士问：疼了多长时间了?病人答：三天。分析：病人回答是3天，其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。,回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：,急腹症的分诊,正确的问法：,1.能说出准确的发病时间。2.说出大概时间。3.说不出发病的时间。,肚子疼从什么时候开始的？,急腹症的分诊,小结：,腹痛时间问诊三句话,（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？,急腹症的分诊,问：肚子疼从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。,示例,急腹症的分诊,腹痛部位的问诊,最痛的部位,转移到的部位,牵涉的部位,腹痛初始的部位,问诊技巧二,急腹症的分诊,常见疼痛部位举例：,急性胆囊炎发作莫非征阳性急性阑尾炎发作压痛点在麦氏点急性腹膜炎发作出现全腹痛、肌紧张及反跳痛等溃疡病穿孔时腹痛多在上腹以后累及全腹，并出现腹膜刺激征,急腹症的分诊,腹痛部位问诊六句话,（1）开始哪痛？（2）后来呢？（3）现在哪痛?（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？,急腹症的分诊,问诊技巧三,腹痛性质的问诊,急腹症的分诊,炎性痛的特点：发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。绞痛的特点：起病急骤，初起疼痛剧烈，阵发性发作，中间有缓解期。,我们可以从：起病时疼痛的轻重和发病过程中疼痛是否阵发性来区别这几种疼痛！,急腹症的分诊,1刚开始时疼的厉害吗？2.后来是轻了还是重了？3.是一直疼，还是一阵一阵的？4.有不疼的时候吗？5.如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”,腹痛性质如何问？,急腹症的分诊,伴随症状的问诊,问诊技巧四,包括：发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。,急腹症的分诊,一般来说内科急腹症先发热后腹痛外科急腹症腹痛先于发热,（四）、伴随症状的问诊伴随的症状如发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等等，对腹痛的诊断具有重要意义，所以必须详细问诊。发烧：主要了解有无、高低、先后。呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。此片为自己讲述的内容，要保留,可是，在临床上，我们经常遇到病人不知道自己是不是发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。,急腹症的分诊,1、除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？2、开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？3、原来闹过这个病吗？4、平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。,腹痛伴随症状的问法,急腹症的分诊,（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？（4）开始哪痛？（5）后来呢？（6）现在哪痛?（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（8）你觉得哪最痛？（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？,急腹症问诊流程：,急腹症的分诊,（10）刚开始时疼的厉害吗？（11）后来是轻了还是重了？（12）是一直疼，还是一阵一阵的？（13）有不疼的时候吗？（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（17）原来闹过这个病吗？（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。,急腹症问诊流程：,急腹症的分诊,三查,急腹症的分诊,1.首先准确快速地监测患者的生命体征T、P、R、BP，以判断疾病的严重程度；2.然后重点进行腹部的查体，检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最严重的部位。,查什么?,急腹症的分诊,三大常规的检查对某些疾病的诊断具有十分重要的意义。,其它,BR：可出现WBC、中性粒细胞升高，急性胰腺炎发作时可出现血、尿淀粉酶UR：尿路结石可出现镜下血尿或肉眼血尿。SR：消化性溃疡伴出血，大便隐血阳性或血便。急性胃肠炎时可见黏液或脓血便等,总结：分诊:通过所见所问所查得到的初步资料，对患者和病情进行全面的评价，综合分析，分清轻重缓急，初步判断疾病的病种，然后送至相应的专科进行处理。,总结：急诊分诊完全正确是不容易的，因为疾病是千变万化的，许多现象是一过性或表里不一的，所以凡急腹症患者要根据病情的轻重缓急，采取问诊与护理体验相结合的方法，认真分析进行分诊，在未明确诊断之前不能使用止痛剂，以免掩盖病。因此，分诊护士必须要有强烈的责任感，具有广博的医学知识和丰富的临床经验，并在工作中不断总结经验和教训，才能有效提高预检分诊的准确率。,要有丰富的临床经验分诊护士必须根据腹痛的部位、性质、持续时间及伴随症状等，详细询问病史，如胃肠道疾病易出现胃肠道症状伴恶心、呕吐，胆道疾病可出现发热、黄疸、皮肤瘙痒、尿色黄等症状；女性生殖器疾病常有月经不规则，白带、阴道血性分泌物增多及下腹、肛门坠胀感。泌尿系统疾病常影响到腰部，持续性疼痛，提示有炎症；突发的急剧疼痛，表示有穿孔，逐渐加重的疼痛，表示炎症加重。,要有敏锐的观察力根据病史，认真测量T、P、R、BP。仔细进行视、触、叩、听等检查。严重的急腹症可产生休克，及时发现休克并积极处理，对预后有重大意义。例如急腹症患者来院后面色苍白，往往提示有出血、感染性休克等严重病情，应采取相应的急救措施，做好配血、输血，建立静脉通道并通知医生等。,要有高度的责任感及不断进取的精神分诊护士保持与急诊科医生的联系是搞好分诊工作必不可少的调节，急诊患者经分诊后并不意味分诊工作的结束，分诊是否正确，医生是如何进行分析思考的，以及最后诊断是什么，了解这些情况有助于提高分诊正确率。特别是分诊失误时，要加强与医生的联系，分诊护士应直接到接收的科室或手术室了解最后的确诊情况。共同探讨判断失误的原因，借鉴医生的经验，以及取得经验教训，不断提高分诊工作质量。,患者的疼痛可放射至上腹部或肩背部且伴随右侧胸部隐痛但无明显心悸，胸闷，气促等心脏病症状对中老年患者上腹部应加做心电图，要认识到真性腹痛，避免分诊上的失误。,心绞痛,临床几种常见急腹症的特点,外科急腹症的特点：1、腹痛最早出现且是最主要症状2、腹痛较重，且疼痛部位明确，有固定压痛点。3、起病较急，腹痛多先于发热或呕吐、4、常伴腹膜刺激征，腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，患者多“拒按”腹痛区。5、腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。6、发病突然，经内科处理不见好转。,内科急腹症的特点：1、腹痛非最早出现且非主要症状。2、腹痛程度较轻，定位不明，往往时轻时重，忽左忽右3、一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。4、腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，无腹膜炎体征，多有轻微腹肌紧张，肠鸣音正常或活跃。5、腹式呼吸不受限制，未消失。6、可有其他部位的阳性体征，如大叶性肺炎和胸膜炎时，肺部有啰音和胸膜摩擦音。7、若为女性，可有月经紊乱及阴道出血史，腹痛长起于中、下腹部，可会向阴部放射。,急救护理措施,护理要点,常见护理诊断,急救措施,急救护理措施,常见护理诊断：,1、急性疼痛与腹腔内炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。2、有体液不足的危险与限制摄入（禁食水）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）有关。3、恐惧/焦虑与突然发病、剧烈疼痛、急症手术、担忧预后等因素有关。4、个人应对能力失调与缺乏相关知识有关5、潜在并发症：低血容量性或感染性休克：与腹腔内出血、穿孔、梗阻、感染等病变程度加重有关。,急救护理措施,外科急腹症,诊断明确：手术治疗。诊断不明确：严密观察全身情况、腹痛、消化道症状、腹部体征、重要脏器功能的变化、选择适当的辅助检查，慎用止痛药，加强支持治疗，为手术创造良好的条件。,急救措施一,急救护理措施,内科急腹症,诊断明确：止痛、缓解痛苦利于病情恢复。诊断不明确：严密观察病情、力争早诊断早治疗的同时给予支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病情、延误诊断。,急救措施二,急救护理措施,1.严密观察病情7.抗感染2.体位8.疼痛护理3.饮食9.心里护理4.胃肠减压10.其他护理5.四禁四抗11.必要的术前护理6.输液或输血12.护理记录,护理要点,急救护理措施,（1）定时观察生命体征（2）定时观察腹部症状和体征（3）注意观察有无伴随症状（4）动态观察实验室检查结果（5）注意