麻醉病例讨论示范

麻醉病例讨论模式，四川大学华西医院，病例讨论- 1，62岁男性，以“颈肩痛6月，放射至上肢5月”入院。 术前诊断： C6肿瘤、椎体破坏、前路C6椎体切除、植骨融合术。 过去有冠心病历史20年，10年前有可疑心梗史。 术前检查： BP135/90mmHg，HR84次/分，血液检查和电解质无明显异常。 ECG显示：窦性心率、频发室早、短阵室速、左前分支阻滞、右室肥大。 Holtre为1 .窦性心率(平均心率75次/分，最晚61次/分，最快102次/分)2.最长的RR期间1.32秒，室早期代偿期间，3 .偶发多源房快，偶发心室快，有时呈现联合律，偶尔可见短阵室的速度超声心动图：主动脉窦扩大，形成右冠状窦瘤，左心室壁运动不佳，前隔壁运动减弱，左心室整体收缩，扩张功能下降。 EF49%。 术前服用：缓解疼痛10mg、Tid、卡托普利25mg、Tid、心功能级。 入室后进行了BP160/100mmHg、HR90次/分钟的麻醉诱导。 讨论：1.这个患者的诱导药的选择和注意事项是？ 2 .此时心率紊乱有必要处理吗？ 怎么处理呢？ 3 .这个时候血压持续下降的原因是怎么处理的？ 1 .首先，应该决定采用哪种插管方式。 该患者虽然有颈椎肿瘤、椎体破坏，但没有脊髓压迫症状，因此选择了全身麻醉下插管。 该患者对冠心病的诊断很明确，插管时麻醉浅，要避免血压过高，另外，要防止药用过多，插管后的血压过低，应用复合表面麻醉，引导时要少量、分次、缓慢。 正确用药首先用少量的力月西，芬太尼使患者意识消失，用肌肉松弛剂，患者肌肉松弛完全后，用60100mg利多卡因进行表面麻醉后进行插管。 引导插管后，患者频繁出现心室早。 呈二连律、三连律时呈短阵室速。 此时为BP110/90mmHg、HR98次/分钟。 2 .室早处理的特征是频发、连律、发生室速、多源多形性室早、影响血液动力学的室早、刚出现的室早应受到重视。 因此，此时心率紊乱应该积极处理。 处理原则首先应该消除心律失常的原因，据估计，该患者麻醉太浅，必须适当地深化麻醉。 同时静脉注射利多卡因12mg/Kg。 处理后，心室明显减少，但患者血压持续下降，最低60/45mmHg。 该患者血压下降的原因是麻醉诱导后血管扩张，血液容量相对不足。 另外，由于使用了利多卡因，对心肌有一定的抑制作用。 处理方法是在加快输液补充容量的同时，将患者短时间置于低头脚的高度。 心脏功能不完全的话，应用阳性肌力药。 处理后循环稳定，手术时间2小时，手术患者意识清醒，拔管至病房监护室，术后无明显心率紊乱。 病例探讨2，女性，55岁，以“背穿刺后四肢功能障碍7小时”入院急诊手术。 现病史： 7小时前患者因肩口痛接受医院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为T56，注射药为2%利多卡因维生素B1，B12盐水(用量不吉)，注射10分钟后出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力下降，随后进行性恶化，1小时后出现胸2以下的感觉双上肢肌力下降、感觉明显减退体检：患者意识清醒，无明显呼吸困难，HR84次/分，BP108/62mmhg，Spo297%，R20次/分，背T56间隙3个针孔，T2以下感觉检查： HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。 手术情况：术前MRI报告为“C35硬膜外血肿”。 麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，手术后有意识地拔管送回病房，术中补充晶体液500ml、尿量200ml。术中手术中C45硬膜外血凝块位于硬膜后方和两侧，C6T2最重，血凝块厚度0.5cm，硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜未完全破裂。 术后情况：术后8小时，患者意识平稳，感觉平面比术前下降2个平面(T4 )，双上肢可活动，治疗方案：抗生素脱水剂，术后24小时总尿量4100ml，术后20小时患者逐渐困倦，意识不清，术后25小时患者突然全身痉挛，意识消失，暂时HR40 当时的电解质结果： Na 125.9mmol/L、K 3.03mmol/L、CL-96.5mmol/L、CT显示弥漫性脑水肿。 探讨：1.这个患者可能引起感觉、运动障碍的原因是什么？ 2 .患者术后意识障碍、全身痉挛的原因是什么？ 1.1 )局部麻醉药被注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊髓神经被广泛阻断。 2 )硬膜外血肿压迫脊髓神经。 3 )脊髓的损伤。 (一般穿刺患者有剧烈疼痛)4)神经毒性药误入蛛网膜下腔损伤脊髓神经。 本例患者硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1)有硬膜外穿刺病史，次提取有新鲜血液。 2 )注射1小时后出现双下肢感觉减退，节段不断上升，但呼吸循环影响轻微。 3)MRI显示硬膜外血肿的存在。 2.1 )脱水引起的电解质紊乱。 2 )术后脑缺氧。 3 )使用了诱发痉挛的药。 4 )核电站癫痫的发作。 最终，痉挛的原因显示过度脱水引起的电解质紊乱会引起弥漫性脑水肿。 经验教训： 1、硬膜外穿刺要严格防止硬膜外血肿的形成，发生率低，但发生后神经功能难以恢复，必须慎重操作，严格观察，尽快发现和处理。 2 .使用脱水剂减轻中枢神经水肿必须适度。 应遵循的原则是，循环稳定，要仔细观察电解质的变化。 患者痉挛时应及时控制大脑不足、减少氧气，本例患者痉挛引起脑水肿和大脑缺氧，最终导致尿崩症的发生。 病例探讨3，(1)男性，股骨四头肌挛缩粘连的左股骨四头肌成形术。 PE :一般t、p、r、BP正常，无CNS疾病，检查均正常，心肺()、腰硬膜外联合麻醉，穿刺顺利，提取脑脊液，注射0.75%布比卡因1.7ml 10%GS1ml，2分钟后下肢有点麻木腰椎麻醉后10min麻醉平面固定在T11L3上，存在触觉，下肢运动还可以，20min后开始手术，患者感到疼痛，硬膜外给予0.75%布比卡因3ml，月西4mg氯胺酮50mg镇静，手术时间为3小时，术中完全不使用麻醉药(2)男子行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，提取脑脊液，注入0.75%布比卡因1.7ml 10%GS1ml，硬膜外管顺利。 腰椎麻醉后10min没有麻醉效果，硬膜外投用0.75%布比卡因3ml也没有麻醉效果。 讨论：腰