下肢血管性疼痛(血栓闭塞性脉管炎)

下肢血管性疼痛，谭树颖，1，下肢动脉硬化闭塞症2 .血栓闭塞性脉管炎3，红斑性四肢疼痛症4 .急性动脉栓塞症5，雷诺兹病，血栓闭塞性脉管炎，一，定义：血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎(Thromboangitisobliterans，TAO )，侵害四肢血管在亚洲多见，在欧美很少见。 特征：好发于男性青壮年，女性少见。 主要波及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。 在我国各地发病，在北方多见。 引起肢体缺血引起疼痛和手脚坏疽。 二、病因、血管处于持续痉挛状态影响血管本身的营养血管，血管壁的相对缺血二次炎症反应和血栓形成构成TAO的发生和发展，1、免疫学说、国内外文献报道TAO是自身免疫性疾病。 血管中的各种免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)C3复合体、抗动脉抗体(AAA )及抗核抗体、补体。2、激素学说，TAO患者大部分是青壮年男性，女性患者稀少，国内外文献报道女性TAO的发病率仅为1-3%。 目前，大多数男性患者被认为与性腺功能障碍有关。 前列腺素有扩张血管、抑制血小板聚集的作用。 前列腺功能障碍多发生在青壮年期雌激素具有保护血管的作用。 3、吸烟学说、TAO患者中有吸烟史的占80%95%。 香烟中含有尼古丁，会引起小血管痉挛，引起血管障碍。 吸烟由交感神经兴奋肾上腺素、血清素等活性物质引起血管痉挛和内皮细胞损伤。 北方寒冷地区、4、寒冷说，该病发病率高，寒冷季节发病率高，很多TAO患者曾有冷冻史。 寒冷使血管收缩。三、临床表现和分期、(一)临床表现、发病隐藏、进展缓慢，呈周期性发作，一般经45年后加重。 临床表现主要是肢体动脉闭塞后血流量减少，肢体缺血所致。 临床症状的轻重取决于血管闭塞的部位、范围和侧支循环的建立程度以及肢体局部是否发生继发感染，全身情况等。 主要临床表现为： 1、患肢怕冷，对外界寒冷敏感，是TAO的早期症状。 2、肤色苍白，发绀。 3、感觉异常4、患肢痛，早期血管壁炎症和附近的周围神经受到刺激，随后引起动脉闭塞引起缺血性疼痛，即间歇性跛行或安静痛。 5、长期慢性缺血引起的组织营养障碍的变化。 6、患肢远侧动脉搏动减弱或消失7、患肢在发病前或发病过程中反复发生游走性浅静脉炎。 8、患肢末端缺血严重，发生干性坏疽，脱落后形成无法恢复的溃疡。 临床上根据肢体缺血的程度，分为三期：一期(局部缺血期)四肢麻痹、寒冷、寒冷、酸胀容易疲劳、重、间歇性跛行。 患肢皮肤温度下降，肤色苍白，足背动脉或胫后动脉搏动减弱，常见游走性浅静脉炎。 引起缺血的原因：功能性因素(痉挛)比器质性因素(闭塞)大，、二期(营养障碍期)四肢麻痹、寒冷、寒冷、酸膨胀、间歇性跛行等症状加重，出现安静痛，夜间更显着。 患肢皮肤温度明显下降，肤色更苍白，出现紫癜、潮红，皮肤干燥，出汗。 脚趾(手指)甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。 本期病变以器质性变化为主。三期(组织坏死期)的各种症状加重患肢严重缺血痛，并发感染出现全身毒血症状。 肢端溃疡或坏疽。 干性坏疽多，趾端枯萎发黑。 动脉完全闭塞，侧支循环提供的血液不足以补充必要的血液供给，坏死肢端无法生存。 根据、坏疽的范围，级：仅限于手指(指)部级：延伸脚趾底(指掌)关节和足底(掌)部的级：脚后跟、踝关节、踝关节以上。、4、诊断、诊断要点，大部分患者是青壮年男性，特别是长期有大量吸烟嗜好的肢体足背或胫骨后动脉搏动减弱或消失肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现，初发时单侧下肢多，然后波及其他肢体一般是高血压、高初发时单侧下肢多，以后经常波及相反侧下肢。病情周期性稳定，反复发作，肢体循环逐渐恶化，导致坏疽。 病理变化：血管壁的全层炎症，原则上未见动脉粥样硬化的变化。 动脉造影：血管走行中断，竹尖样变细，未见虫食样缺损。 1、用一般检查记录跟踪距离和跟踪时间。 皮肤温度测定。 两侧肢体对应部位的皮肤温度不同2度以上，提示皮肤温度低的一侧有动脉血量减少。 肢体抬高试验阳性者提示患肢有严重的血供不足。 2、特殊检查(1)肢体血流图(2)连续波多普勒超声踝肱指数：踝压与同侧肱动脉压之比。 正常： 1TAO:1间歇性跛行： 0.59静息痛： 0.25坏疽： 0.05，(3)周围动脉血管造影a下肢动脉局限性、节段性狭窄、血管壁光滑的情况较多。 以中、小动脉为主。 b闭塞平面在远端有丰富的侧支血管。 (4)血流学检查对测定TAO患者的血流学特性，明确本病的诊断、治疗、预后的判断，特别是TAO的病因有特别重要的意义。 全血粘度、血浆粘度、红细胞电泳时间及血小板凝集功能正常人：(5)肢体功能试验Buerger试验：阳性者足部，特别是脚趾和足掌部皮肤呈青白黄色，用手指压迫后更显着，有感觉麻痹和疼痛。 下垂时足皮肤颜色出现潮红或斑状紫绀，提示患肢有严重循环障碍，供血不足。 五、鉴别诊断，(一)动脉硬化闭塞症，患者年龄大，多为50岁以上，不一定有吸烟嗜好高血压、高脂血症、冠心病、动脉硬化或糖尿病多伴有病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动脉X线照片对动脉不规则的石灰(二)糖尿病性坏疽、血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，应与糖尿病性坏疽区别开来。 (三)雷诺兹综合征是血管神经功能障碍引起的四肢小动脉发作性痉挛，主要在冷和感情兴奋后，指肤色呈青白-发紫-潮红-正常变化。 (四)急性动脉栓塞，肢体突然出现“5P”症状：疼痛、苍白、麻痹、感觉障碍、无脉； (5)红斑性四肢痛症、发作性血管扩张性疾病。 大多数发生在肢端。 剧烈疼痛、灼热、潮红、活动、受热加重。 (6)下肢深静脉血栓形成、髂股静脉血栓形成最常见。 发病时，患者有发热、肢体痛、广泛肿胀，患肢浅静脉和毛细血管扩张，小腿腓肠肌有充实的强韧感和压痛，但肢体不冷。 患肢动脉搏动正常。 六、治疗、治疗原则：促进侧支循环，重建血流，改善肢体供血。 治疗目的：防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存身体，提高生活质量。 (1)一般的治疗方法，禁烟，寒冷，湿气，防止外伤。 脚虽然适度变暖了，但是热治疗不好。 患肢作为Buerger氏运动，促进侧支循环的确立。 Buerger氏运动，患者平卧，患肢上举45分钟，维持12分钟，然后两脚下垂到床边45分钟，两脚和脚趾向上、下、内、外各方向运动10次，平卧患肢休息2分钟，如此重复5次，促进侧支循环的建立。 1 .药物治疗(1)用葡聚糖-40分子量500020000的葡聚糖静脉滴注。 长期应用有出血的可能性，在急性发病期和溃疡坏疽伴有继发感染时不可应用。(2)血管扩张剂可以使用曲唑啉、烟酸、苄基胺等。 如果抗生素有局部和全身感染，请选择适当的抗生素治疗。 (4)糖皮质激素可用于病情急性期，每天口服泼尼松或氢皮质松。(5)止痛剂疼痛显着者，可以使用各种止痛剂(6)进行腰交感神经节阻滞和硬脊膜外麻醉等。 (1)腰交感神经节切除术后，缓解手术侧下肢的血管张力，扩张血管，促进侧支循环的建立。 手术切除24腰交感神经节和神经链。 (2)动脉血栓内膜剥离术(3)大隐静脉移植转流术(4)动脉旁路移植术(5)肢体静脉动脉化因动脉广泛性闭塞适用于静脉正常者。 手术将动脉血流导入静脉，作为利用静脉系统向远端肢体注入动脉血流的通路。 (6)单纯坏死组织清除术指(指)部分切除缝合术植皮术切断术，七、预防、血栓闭塞性脉管炎的发生