深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)

(第3版)，深静脉血栓诊断和治疗指南，中国医学会外科科学会血管外科学系，中国普通外科学会杂志2017年第32卷第9号，2020/6/4，中国医学会外科科学会血管外科学组，2，深静脉血栓诊断和治疗指南，指南制定的背景病因及危险因素临床溶栓会引起气胸(PE)，也称为静脉血栓栓塞(VTE)。DVT经常导致PE和血栓后(PTS)，严重的人严重影响生活质量，甚至患者死亡。为了提高我国DVT诊断和治疗的水平，各级医院特别安排了本指南，指导DVT诊断和治疗。2020/6/4，中国医学会外科科学系血管外科学系，4，下肢深静脉血栓诊断和治疗指南，指南制定的背景病因和危险因素临床症状诊断和治疗，2020/6/4，中国医学会外科系血管外科学系，5，2，原因和危险因素，DVT主要见于长期卧床、四肢制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括主要因素的次要因素(表1)。2020/6/4，中国医学会外科科学系血管外科学系，6，原因子，(表1)，抗凝血酶缺乏蛋白c缺乏先天性异常纤维蛋白原血症因子Leiden突变(活性蛋白c抵抗)，高同型半胱氨酸血症纤溶酶缺乏抗心源性抗体骨折手术及刹车中风，瘫痪或长期在床上使用雌激素，恶性肿瘤中心静脉插管肥胖下腔静脉功能不全，肺功能障碍，(表1)吸烟长期运输工具怀孕，产后口服避孕药-克罗恩病-狼疮抗凝肾病综合征人工血管或血管内移植物血液凝固(红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生综合征)静脉导游制定的背景病因及危险因素临床方面的诊断和治疗，2020/6/4，中国医学会外科学系血管外科系，9，3，临床方面，DVT主要是四肢突然水肿、疼痛、软组织张力增加。 活动后加重，四肢抬高，缓解，静脉血栓部位经常发生压痛。发病1 2周后，四肢可能出现表财政脉或扩张。血栓在小腿肌肉静脉时，Homans征和Neuhof综合症是良性的(四肢伸展，突然驼背，导致小腿深肌肉痛，Homans征是良性的)；压迫小腿后侧，诱发局部沟通证，培养了Neuhof综合征。)，2020/6/4，中国医学会外科学系血管外科系，10，严重下肢DVT患者可能出现白色水肿，甚至主听瘤。周白宗整个下肢肿大，剧烈疼痛，三角带，腘，小腿后侧有压痛，苍白的皮肤加快了体温上升和心率。大青瘤是下肢DVT最严重的病例，髂股静脉及其侧段均被血栓阻塞，静脉回流严重堵塞，组织张力很高，下肢动脉痉挛，肢体缺血；2020/6/4，中国医学会外科学和血管外科学组，11，临床症状过重的四肢疼痛，闪亮的皮肤紫色，有水泡的低皮肤温度，脚等动脉搏动消失，强烈的反应和体温上升；如果不及时处理，会发生休克和静脉坏疽。静脉血栓下降时，血流会流入肺动脉，堵塞，PE的临床特点可能会出现。DVT慢性期可发生PTS。，2020/6/4，中国医学会外科学会血管外科学系，12，主要症状包括下肢水肿、疼痛(严重程度随着时间的变化而变化)，迹象包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张、重症，族长化部位的脂肪性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%到50%。2020/6/4，中国医学会外科科学部血管外科学系，13，下肢深静脉血栓诊断和治疗指南，指南制定的背景病因和危险因素临床症状诊断和治疗，2020/6/4，中国医学会外科学部血管外科学部血管外科学系，14，4，诊断，2020/6/4，中国医学会外科学会血管外科学系，15，4.1辅助检查，血浆D-二聚体测量多普勒超声检查螺旋CT静脉成像MRI静脉造影，2020/6/4，中国医学会外科学部血管外科学系，16，4.1辅助检查，16，4 .可用于急性VTE的筛查，特殊情况下DVT的诊断，疗效评价，VTE复发的危险度评价。2020/6/4，中国医学会外科学系血管外科学系，17，多普勒超声检查灵敏度，高准确度DVT诊断的首选方法，适合患者选择和监测。根据DVT诊断的临床特征分数，超声检查前需要DVT的临床可能性可分为高、中、低(表2)。在连续两次超声检查中，如果有声音、低可能性，可以排除诊断，如果有高、中等可能性，最好进行血管造影等影像检查。2020/6/4，中国医学会外科科学会血管外科系，18，螺旋CT静脉造影准确度更高，可以同时检查腹部、骨盆和下腔深静脉情况。MRI静脉成像显示髂骨、股骨、在这里正确显示静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。不需要使用造影剂。静脉造影的准确性高，不仅可以有效地判断血栓、血栓部位、范围、形成时间、侧控制器等，还经常用于确认其他方法的诊断价值。2020/6/4，中国医学会外科科学部血管外科学系，19，4.2临床可能性评估和诊断课程，参考威尔斯临床分数(表2)。有关DVT诊断流程，请参阅(图1)。2020/6/4，中国医学会外科学系血管外科系，20，下肢深静脉血栓(DVT诊断的临床特征评分，肿瘤1麻痹或最近下肢石膏固定1最近床 3天或近4周内大手术1下肢深静脉行走的局部压痛1整体下肢水肿1与健侧相比，小腿直径增加临床可行性评价： 0低。1 2分为普通；3分是高；如果双侧下肢有症状，以症状严重的一侧为准，威尔斯临床分数(表2)，2020/6/4，中国医学会外科学会血管外科系，21，深静脉血栓诊断过程，DVT诊断过程图1，2020/6/4，中国医学会外科学会血管外科系，220 5.1.1抗凝剂是DVT的基本治疗，抑制血栓扩散，促进溶栓和管内通再作用，缓解症状，降低PE发生率和死亡率。 但是单纯抗凝剂不能有效地消除血栓，降低PTS发生率。药物包括一般肝素、低分子肝素、维生素k拮抗剂、直接 a因子抑制剂、 a因子抑制剂等。，2020/6/4，中国医学会外科学系血管外科学系，26，(1)普通肝素：治疗量个体差异大，使用时应监测凝血功能，一般可通过静脉持续给药。起始容量注入80 100u/kg静脉后，泵入l0 20u/(kgh)静脉后，根据激活部分APTT(凝固酶时间)，每4 6小时调整一次，以保持APTT的国际标准化比(INR)为1.5 2.5。肝素可能导致血小板减少(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，使用3-6天需要复查血小板计数。如果HIT诊断成立，则必须禁用肝素。2020/6/4，中国医学会外科学系血管外科学系，27，(2)低分子肝素：出血性副作用小，HIT发生率低于一般肝素，使用时大部分患者无需监测凝血功能。按体质量注射的临床100U/kg，每12小时注射一次，皮下注射，小心肾功能衰竭。2020/6/4，中华医学会外科学会血管外科系，28，(3)直接 a因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓形成的凝血酶的抑制力比一般肝素强。具有HIT和HIT风险的患者更适合。主要适用于有急性期、HIT和HIT风险的患者。()间接 a因子抑制剂(如磺达甘司钠):第三版指南消除了治疗能力差异，无需监测凝血功能，每天1次低。对肾功能的影响小于低分子肝素。2020/6/4，中国医学会外科科学部血管外科学系，29，(4)华法林等维生素k拮抗剂：长期抗凝治疗的主要口服药物，需要监测效果评价凝血功能的INR。治疗容量范围小，个体差异多，药效多种食物和药物脆弱。第一个日常与低分子肝素或一般肝素配合使用，建议的剂量为2.5 6.0 mg/d，2 3天后开始INR测定，INR稳定为2.0 3.0，24小时后停止低分子肝素或一般肝素，继续进行华法林治疗。2020/6/4，中国医学会外科科学部血管外科学系，30，(5)直接 a因子抑制剂(如利瓦萨班):治疗量个体差异小，无需监测凝血功能。急性DVT的单一治疗可以与标准治疗(低分子肝素和华法林一起使用)相媲美。推荐用法： 3周前15mgBid，维持容量20mgQD*被肾脏代谢影响，轻度、中度肾功能不全患者33%正常，2020/6/4，中国医学会外科学部血管外科系，31，推荐：DVT早期DVT肿瘤患者偏好低肝素抗凝剂，或建议使用维生素k拮抗剂或新的口服抗凝剂。怀疑DVT的人，例如抗凝药物禁止证，在等待检查结果的时候可以进行抗凝治疗，根据确诊结果，可以决定是否继续抗凝。肾功能不全的患者建议使用一般肝素，直接Xa磷抑制剂(利比沙班)。2020/6/4，中国医学会外科科学会血管外科学系32，5，治疗，5.1抗凝溶栓药物手术栓配合髂静脉狭窄或闭塞的下腔静脉滤器置入指征，2020/6/4，中国医学会外科学会血管外科学系，33，5.1.2溶栓一般的副作用是出血。治疗容量非均匀标准，一般初始容量4000U/kg，30分钟内静脉注射；保留容量为60万至120万U/d，持续48至72小时，必要时持续5至7天。重组链激酶溶栓效果好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果，出血发生率低，可重复使用。2020/6/4，中国医学会外科科学系血管外科学系，34，(2)溶栓方法：导管接触溶栓和系统溶栓。导管接触溶栓剂是将溶栓剂直接作用于静脉血栓的溶栓管置入静脉血栓。导管接触性溶栓具有提高溶栓率、降低静脉血栓后遗症发生率、治疗时间短、并发症少的优点。系统溶栓剂是外周静脉全身溶栓剂。系统溶栓的溶栓度低于导管接触性溶栓，但早期DVT有一定效果，部分患者可以维持深静脉瓣膜功能，减少PTS的发生。2020/6/4，中国医学会外科科学系血管外科学系，35，溶栓治疗期间血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶原(TT)，fg 50%，首选气囊扩张术和/或支架置入术，必要时，建议用手术去除髂静脉阻塞。2020/6/4，中国医学会外科科学系血管外科学系，40，5.1早期治疗抗凝溶栓治疗，以髂静脉狭窄或闭塞为伴的下腔静脉滤器置入指征，2020/6/4，中华医学会外科系血管外科学系，41，5.1.5下腔静脉滤器推荐：不建议大多数DVT患者日常使用下腔静脉滤器。如果有抗凝禁忌症或并发症，或者完全抗凝治疗后PE继续发生，最好放入下腔静脉滤器。2020/6/4，中国医学会外科科学部血管外科学系，42，以下情况可考虑放置下腔静脉滤器：(1)髂、上腔静脉或下腔静脉出现浮动血栓；(2)建议急性DVT、