门静脉高压TIPS手术治疗

TIPS (经颈内静脉肝内门体旁路术)、6/4/2020、汪黎明、TIPS治疗肝硬化门静脉高压，目的是在x射线引导下经皮穿刺，在肝内建立从门静脉分支到肝静脉的门静脉腔静脉人工血流通路，放置支架，降低门静脉压力，抑制消化道出血，促进腹水吸收。 在TIPS术中，经此途径同时怒张的胃冠状静脉栓塞起到分流术和阻断术的双重作用，能有效减少再出血。 与传统的外科治疗门静脉高压旁路术和阻断术相比，具有操作比较简单、创伤小、并发症少、死亡率低、适应范围广等特点。 1989年德国Richter首次在临床上应用成功，在我国经过近十年的发展，成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的治疗选择。 TIPS概述、门静脉高压症(PortalHypertension，PHT )是多种原因引起的门静脉血循环障碍的临床综合表现，可伴有上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等疾病，如果来不及诊治，就威胁患者的生命安全。 通过CT和MRI可以直接知道门静脉高压症的发病部位，通过视觉显示门静脉及其属支的扩张、有无血栓和肿瘤栓。 门静脉高压症的发生是多种疾病因素和环境因素共同作用的结果，其发生机制有以下几点： (1)肝小叶内的肝细胞再生和纤维组织增生压迫和闭塞肝小叶内的肝洞，门静脉血流逆流，门静脉压上升；(2)部分压力上升的肝动脉血流通过周围的小动静脉交通支， 向其他压力低的门静脉小枝逆流，门静脉压力上升的倾向加深(3)肝洞和窦闭塞后，肝内淋巴管的逆流被切断，肝内淋巴管网的压力显着上升，门静脉压力间接上升。 门静脉高压的影像学诊断，门静脉主干内径1.3cm，脾静脉内径1.0cm可提示门静脉高压。 根据血流阻碍部位的不同，门静脉高压分为肝前型肝内型肝后型肝前型门静脉高压：肝外的门静脉主干及其主要分支的闭塞和狭窄，病因复杂，常见病因分为门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、胰源性门静脉高压等，此外，先天性门静脉闭塞、门静脉系统的动静脉血管等很少见。 肝内型门静脉高压：由肝内门静脉闭塞、肝内肝静脉闭塞或肝内门静脉和肝静脉共同闭塞引起的门静脉高压。 最常见的病是肝炎后肝硬化。 肝后型门静脉高压：由肝外肝静脉闭塞、肝外肝静脉和右心之间的肝血流出道阻碍引起的门静脉高压。 常见病因有肝静脉闭塞综合征(布加综合征)、右心衰竭及狭窄性心包炎等。 其中最常见的是布加综合征和右心衰竭。 TIPS手术适应证，(1)食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB )肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30%-70%，在发现明确的食管胃静脉曲张一年内，约30%的患者有EGVB的风险。 1急性EGVB:修正性TIPS是药物联合内窥镜治疗失败的二线方案早期TIPS，即大量出血后72小时内将TIPS作为急救的一线。 早期TIPS止血成功率为95%，比药物联合内窥镜治疗更有效地抑制了致命的大出血和再出血，减少了重症治疗和住院时间，显着提高了患者的生存率。 2.EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者再出血和死亡的风险很大。 在未接受治疗的患者中，1年至2年内平均再出血率达到60%，病死率达到33%，因此从急性出血中恢复的患者应采取二级预防措施。 虽然TIPS后曲张静脉再出血率(9.0%-40.6% )显着低于药物和内窥镜治疗(20.5%-60.6% )，但近年来TIPS生存率仍缺乏足够的临床研究数据，因此目前的药物和内窥镜治疗仍是二级预防的优先措施，TIPS是二线方案。(二)难治性腹水是指限钠饮食、治疗大量利尿剂(螺内酯400mg/d呋塞米160mg/d )无法消除的腹水，或出现利尿剂相关并发症而经不起利尿剂治疗的腹水。 难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。 TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅要降低门静脉压力，缓解腹水，还需要改善尿钠排泄和肾功能。 TIPS腹水的缓和和生存率的提高优于腹腔穿刺放流液。 TIPS治疗后患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血肌酐降低，有利于肾功能保护。 研究表明，TIPS对难治性腹水的长期响应反应良好。 Rabie等人的研究表明，TlPS在短时间内提高左心室容量、右心房和肺动脉压，降低连续发生的全身血管阻力及有效动脉血容量，阻止有效血容量的增加，起到逐渐去除腹水的作用。 (3)难治性肝性胸腔积液TIPS可以缓解难治性肝性胸腔积液，减少需要胸腔穿刺的次数，但对生存时间的影响尚不清楚。 由于缺乏难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍然被认为是难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。 但是，目前肝性胸水的发病机制还不完全确定，很多学者认为原因是：低蛋白血症引起血浆胶质渗透压降低门静脉高压：肝硬化门静脉高压，会使奇静脉压力上升， 胸腔淋巴液溢出产生胸水胸腔内淋巴管破裂上行淋巴液量增加，淋巴管内的压力接近门静脉压，使胸腔淋巴管扩张、破裂，淋巴液漏出形成胸水淋巴管吸收：横膈膜两侧的淋巴管发达，吸收腹水转移到胸膜腔。 由于右侧横隔膜淋巴管从左侧发达，右侧胸水的发生概率为左侧4； 横膈膜缺损：Singer报告了在尸检中横膈膜腱索部存在小孔，rubingin等人的实验进一步说明了横膈膜小孔的单向阀作用。 (四)肝肾综合征(HRS)HRS的中位生存期仅3个月，其中未治疗的I型HRS为I个月。 TIPS能增加肾脏血流灌注，增加尿钠排泄和肾小球滤过率，减少血肌酐，改善肾功能，改善2型HRS患者的生存时间。 肝肾综合征是一种以慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门静脉高压时肾功能衰竭、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动态变化为特征的临床综合征。 代偿衰竭期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，会因有效循环血容量不足、肾内血流分布、内毒素血症、前列腺素减少等原因发生肝肾综合征，也称为功能性肾功能衰竭。 其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要病理变化，是重症肝病的重症并发症，其发生率占代偿期肝硬化的50%70%，发生时治疗困难，生存率低。 这个综合症也能发生在急性肝功能衰竭中。 I型HRS的特征是肾功能迅速下降，血清肌酐开始倍增，达到221mol/L，或开始24小时肌酐去除减少50%，两周内不到20ml/min。ii型HRS没有迅速发展的肾功能衰竭过程。 1、慢性或急性肝病合并进行性肝功能衰竭和门静脉高压； 2、肾小球滤过率下降，血清肌酐水平为132.6umol/L或24h肌酐去除率40ml/min； 3 .无休克和进行性细菌感染，目前或最近没有应用肾毒性药物治疗，有胃肠液的丧失(反复呕吐和剧烈腹泻)和肾性液的丧失(腹水没有周围浮肿的患者，几天内身体质量会失去500g/d，周围浮肿体质量会失去1000g/d 没有4 .停止使用利尿剂，用1.5L等渗透盐水扩张后，肾功能没有持续改善(血清肌酐在132.6umol/L以下，或肌酐的除去率上升到40ml/min以上)。 5、尿蛋白500mg/dl和无尿路阻塞和肾实质病变的超声检查证据。附加标准5根：尿量500ml/d 尿钠10mol/L； 尿渗透压大于血浆渗透压尿红细胞50个/HP； 血清钠浓度13； 肾功能不全重症右心功能不全中度肺动脉高压； 重度凝固障碍不受控制的肝内或全身感染胆道闭塞多囊性肝； 广泛的原发和转移性肝脏恶性肿瘤； 门静脉海绵样变化。 甲级：56分钟，手术危险度小，预后最好，12年生存率100%-85%； 乙级：7-9分钟，手术危险程度中等，1-2年生存率80%-60%； c级：10分钟，手术危险度大，预后最差，1-2年生存率为45%-35%。 术前准备，检查心肺肝肾功能，检查血液检查、凝血功能，检查肝脏超标，增强CT和MR，完善间接门静脉造影、相关检查，认真分析患者肝脏增强CT和三维重建图像，详细理解肝静脉和门静脉分支之间的空间解剖关系，确定肝静脉穿刺的起点和门静脉分支穿刺的目标位置术前3日预防性应用抗生素，肠道清洗术前2日低蛋白食物术前1日碘过敏试验术前6小时断食的水在知情同意书术前给予镇静，必要时止痛，为患者准备、器材和药品， 门静脉穿刺系统球囊导管：直径810mm的血管腔内支架：直径810mm的造影导管等术中给药：局麻药、抗凝剂、比较剂、止痛镇静剂、手术程序用Seldinger法穿刺右颈内静脉，在导线引导下进行Rups-100穿刺系统术前影像数据或术中门静脉间接造影显示经肝静脉穿刺门静脉。 门静脉右支一般位于肝右静脉的前方，肝中静脉的后方门静脉左支位于肝中静脉的前方，肝左静脉的后方。 术前影像学资料和术中造影引导门静脉穿刺，穿刺靶应选择门静脉分支2cm以内的肝内门静脉分支。 导管提取门静脉血后，稍注入造影剂，明确穿刺位置，导入导线交换导管，进行门静脉造影，测定门静脉压力。 术中动脉间接门静脉造影：通过穿刺大腿动脉，在肠系膜上动脉或脾动脉(少数肠系膜下动脉或胃左动脉)插入导管，进行DSA下行间接门静脉造影。 门静脉分支的穿刺预定部位没有肝实质包就不能进行手术。 对有食道胃底静脉曲张的患者进行胃冠状静脉和胃短静脉栓塞术。 门静脉造影后，选择长4-8cm、直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内旁路。 扩张时气球上的2个凹陷(压痕)表示肝静脉和门静脉的距离，即旁路的长度。 加入直径8-10mm的特氟隆支架。 支架静脉端必须持续到肝静脉和下大静脉汇合。 再次进行支架放置后门脉造影，在TIPS后测定PPG (门静脉压力梯度、门静脉压力下腔静脉压力)。 一般建议术后PPG12mmHg(1mmHg=0.133kpa )或比基线值降低25%。 治疗效果、最近的治疗效果是抑制出血，去除腹水的占8194%和6683%的霸膜支架的长期开放率比裸支架现在肝硬化逆转的实验资料大幅度高，通常使用广谱抗生素35天没有出血倾向的情况下， 常规抗凝治疗常规肝脏保护对症治疗术后1年内34个月内检查旁路超声波，立即处理旁路狭窄，术后处理肝性脑病是TIPS术后的重大并发症肝性脑病的发生与旁路直径的大小有关，直径大于10mm，肝性脑病的发生率明显并发症，严格掌握手术适应证有助于减少脑病的发生。 TIPS加阻断术引起怒张静脉栓塞的重要性是减少分流，增加肝脏灌流，减少发生肝性脑病的可能性。 术后保持大便通畅，预防性使用抗肝性脑病药物，大多数发生肝性脑病的患者(95% )可以通过限制蛋白饮食等内科治疗来控制。少数患者(3%-7% )内科治疗无效，在旁路支架内放置限制性支架和球囊闭塞支架，可控制旁路径，减少分流量，改善肝性脑病，同时保持旁路流畅。 根据肝性脑病的防治、综合文献的分析，TIPS术后可诱发以下因素，促进肝性脑病发生的：(1)门体分流术后，肝脏的血液动态发生变化，部分血流不经由肝脏进入下腔静脉，肠内形成的氨基酸等代谢产物直接进入体循环，血安支架留置后，流过门静脉的血液的大部分不流过肝脏而注入下大静脉，肝脏营养物质急剧减少，加上手术穿刺自身的冲击，肝功能障碍显着，(3)容易出现肝性脑病。(3)蛋白质摄取量过多的话，由于吃蛋白质食物的肠内细菌和消化酶的作用，会出现氨蛋白质分解的氨基酸的一部分被氨氧化，被肠道吸收进入血液循环，诱发肝性脑病(4)便秘：便秘可延长氨物质与肠菌的接触时间，有利于氨的产生和吸收(5)感染：1 )细菌、病毒引起肝细胞坏死和肝功能减退；2 )感染增加组织分解代谢，增加氨产生；3 )高热提高氨的毒性；(6)医源性因素：1 )像大量利尿一样，大量腹水患者常用的利尿药量多，而大量利尿可引起钾缺乏性碱中毒NH3通过血脑屏障进入细胞，促进氨中毒2 )镇静催眠药直接抑制脑和呼吸中枢。 目前有几项能评价TIPS术预后不良的临床指标，包括ChildC级肝硬化、急病TIPS、高血清胆红素、高血清肌酐、低钠血症、凝血酶原时间延长等。 肝性脑病患者脑代谢的MRS研究也有助于患者的病情评价。 肝性脑病的主要病理生理变化影响星形细胞肿胀和神经元功能，证明星形细胞肿胀与肝性脑病患者脑谷氨酸盐复合物的上升密切相关。 由于MRS可以无创地测量和定量分析脑代谢，所以根据客观的生化指标诊断肝脏性脑病比神经心理学检查敏感、准确。 肝性脑病患者基底节血流量增加，对代谢变得敏感，表明肝性脑病患者的基底节谷氨酸盐复合体浓度比其他脑区增加了。 目前，我们观察到，谷氨酸复合体上升是因为脑中氨蓄积，谷氨酰胺增加，电场强度更高的MRS导致肝性脑病患者的谷氨酰胺峰值上升，谷氨酸正常或下降。 肌醇/肌酸酐水平与肝硬化Child分级呈负相关，谷氨酸/肌酸酐水平与Child分级呈直线相关，MRS结果与肝性脑病症状呈良好相关。 因此，MRS检查不仅能客观地反映肝性脑病患者的脑代谢变化，还能定量地分析它，有效地评价肝性脑病的严重程度。 对Tips患者根据肝功能状况、平时大便习惯等制定防治对策和最佳护理方案。 对于肝功能评分在8分以上且属于肝功能Child-pughB级的患者，术后立即实施预防肝性脑病的治疗，避免肝性脑病的发生。 具体实施方案： (1)肝功能child-pugh评分在8分以上的患者：1 )术后加强肝脏保护措施，用还原性谷胱甘肽保护肝脏2 )术后马上用支链氨基酸250ml点滴，连续使用3d (2)饮食护理：加强饮食护理， 严格限制蛋白质摄取量(蛋白质摄取量在术后3d限制在20g/d以内，每35d增加10g蛋白质，逐渐增加患者对蛋白质的耐性，最后增加到摄取0.81.0g/(kgd )蛋白质术后3d吃容易消化的流食，35d慢慢转移到半流食，1周后软食。 建