给药错误案例分析及预防

药品管理失误的案例分析与预防，思考，你在实习期间或之前的工作中有没有遇到过任何药物错误？这是怎么发生的？你感觉如何？你认为这样的错误应该如何避免？在一个令人震惊和痛苦的案例中，“氯化钾”作为“氯化钙”被静脉注射，导致病人死亡。酒精被错误地用作麻醉剂。在包皮手术中，硫酸阿托品作为地塞米松静脉注射到男孩的阴茎。结果，造成了严重的后果。“100毫克杜冷丁”被误认为是10毫克，并肌肉注射到婴儿体内。结果，婴儿死于过量中毒，去甲肾上腺素和生理盐水被注入胃管，但静脉输液被错误地注射。病人患有高血压危象。石蜡油被注入胃管，但被错误地注入静脉输液管。心室引流管被错误地注射到血液中作为血液输送导管。体检制度没有严格执行！1995年1月至2005年12月，我院对3548例严重医疗不良事件进行了分类、调查和分析：中国现状，国内研究样本量相对较小；黄岩1等报告的用药错误发生率为每万例患者0.03%；陈2等报告的用药错误发生率为0.43%。1黄岩等.运用质量管理工具分析护理不良事件，降低护士用药差错的发生率J.护理研究。2014，11 (28) :3918-3920。2陈素平。2细节管理在护士临床用药安全管理中的实施及效果评价J.医院管理论坛。2010，11(27):25-27，当前医院情况，已报告的药物不良事件，未发现/报告的隐患和错误！统计数字令人震惊。美国根据美国医学研究所2006年7月预防用药错误的报告，美国每年因用药错误而受到伤害的人数达到150万，导致额外的医疗费用损失超过35亿美元。英国：不包括住院费用在内的不良事件费用：20亿英镑/年，英国国家医疗服务系统4000亿英镑/年，用于医疗矫正中基本上可预防的问题的治疗，这个统计数字无疑是惊人的！护士是管理的直接操作者，也是管理过程的最终把关者。2.病例分析2.1患者管理中的错误病例1从早上开始，护士向重症监护病房06336000的患者提供了抗生素液，并错误地向58个床位的患者提供了59个床位的患者液(两个是相同的抗生素液)。在07: 00的探视中，该家庭成员发现瓶子标签上的名字与患者的名字不一致，并提出异议。案例2李红英和胡文英的孩子住在同一个病房。儿童胡文英呼吁补液。各方错误地认为李红英改变了流体。在床边检查期间，没有严格执行身份检查制度。李红英的名字被直呼其名，孩子的家庭成员没有否认。液体被替换，导致液体从李红英被错误地改变到胡文英。换液后再次检查时，应及时发现，并立即更换输液器和液体。预防措施床前有效检查：公开询问患者姓名和年龄；当病人暂时离开病房时，护士可以将提示卡放在病人的床头柜上提醒病人；2.名字相似的病人不应被安排尽可能住在同一个病房；姓名、性别和年龄相同的病人需要检查他们的住院号，主班次将在执行表格和瓶子标签上用荧光笔标出。2.2剂量不对。在病例3中，在一天下午换班前，护士长检查了液体并在43张病床上发现了两个相同的临时医嘱：NS100l美罗培南0.5g静脉滴注st，以1g(在记录上每隔2小时输入一次，一个临床医嘱已经执行，另一个临时医嘱尚未执行，但没有药物。经调查发现，a护士在配置第一袋时多加了一袋，并在备注中添加了美罗培南0.5g(如案例4:某天夜班放置长期液体和药物时，误将250毫升0.9%氯化钠放入100毫升；0.9%氯化钠。当总护士早上分配第一组液体时，她没有发现2.3、药液配置错误，病例5患者使用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物的包装非常相似，护士将胞磷胆碱混合液作为西咪替丁添加到药液中，中层护士检查药液时发现，剩余的一种为西咪替丁和胞磷胆碱组药液，护士询问混合液后，得知其混合了两种药物的配置，与主管医生沟通后，告知要观察患者，不要特殊处理。病例6:护士在制备1440毫升氨基酸和3克氯化钾的脂肪乳时没有仔细检查。她将10毫升水溶性维生素、10毫升脂溶性维生素和40毫升50%葡萄糖加入到脂肪乳的氨基酸中。她给病人换了错误的液体。当她和老师一起检查液体时，她发现了它，并及时把它换给了病人。预防措施有效实施三查八对。治疗室的三个检查点和八对主要用于检查液体和药物。1.严格实行分组配药。3.具有类似名称、规格、包装和其他类似药品的药品都有专门标记，并单独放置。在配药时，药物的外包装被保存以确保分组配药。2.4错误的给药时间。病例7病人xx有双下肢血栓形成。医生临时订购了0.4毫升低分子肝素钙。主班护士在16: 00: 36检查了医生的医嘱，药房在16:00点开了最后一个临时药物。主班的护士认为药物在最后一次给药期间没有得到进一步确认。注射执行表已打印，然后定期装订。中班的护士没有得到通知。中班护士也没有在注射执行表中找到任何未执行的医嘱。在与夜班交接的过程中，两班未能核对医嘱。值夜班的护士在检查医嘱时也没有找到，最终导致在早上护士长查房时发现了医嘱。病例8患者计划在08: 00接受主刀手术。轮班后，由于医生的原因，他被转移到第二个。责任护士在手术前没有给病人输入抗生素。责任护士不知道主管医生已经调整了手术顺序。当他发现手术前消炎药部在三方检查表上没有签字时，他以为夜班护士忘记签字，没有进行进一步的核实。病人被麻醉师带走做手术。手术开始两小时后，护士长发现在与主管医生协调后，手术后抗生素改为静脉输注，没有对患者造成不良影响。预防措施1。严格改变特殊用药时间，严格执行交接班制度。2.护士长在接到通知医生的建议后，应立即通知责任护士。3.如有任何疑问，应彻底检查患者，以确保正确治疗。2.5服药速度不对。在病例9中，患者的血钾为3.0毫摩尔/小时。主管医生开出了30毫升10%氯化钾3g和15毫升/小时的处方，通过中心静脉泵入。负责的护士在给药时没有检查用药速度。按5ml/h的输液膏给药。由于输液贴打印错误，用药过程中没有复查，下午发现15:00，医生告知根据医生的建议，速度提高了20毫升/小时，16:45药物已送去。病例10患者是FOLFIRI化疗的第一天。当中产阶级护士18:10更换最后一组NS500 5-fu2250mg时，她在向其他患者解释化疗相关问题时，错误地将该患者的输液泵调至175毫升/小时(实际上是27毫升/小时)，并在更换液体后离开。20:10名患者上完厕所后，输液器的针头掉了下来，另一名中产阶级护士负责护理，并立即离开病房。输液滴速没有发现错误。当班时，中夜班护士巡视病房，交待病人口服药物的注意事项，观察导管是否锁好，输液是否顺畅，滴速是否有误。在22336030液体被递送后，夜间护理预防措施1。严格执行输液泵双重检查制度。对于使用输液泵输注的药物，经复核后在执行单上双签。2.对于高浓度钾的输液，应设置统一的警示标志，并在明显位置标明。3.规范床边交接班内容：疾病交接、管道检查、仪器设备检查等。2.6管理路线错误。在病例11中，奈达铂被注入患者的腹腔。输注完成后，责任护士错误地将静脉输注的依托泊苷连接到腹腔输注导管。输入约20毫升后，另一名护士及时发现，立即停止输入。与主管医生沟通后，更换生理盐水冲洗管，不做任何其他特殊处理，并向家属做相关解释。预防措施2.7冰箱自备药物引起的问题病例12患者路xx肾上腺术前扩张药物属于患者自备药物，周六移交给责任护士，存放在科室药柜内，但不移交给普通护士。普通护士在周一早上分发药物时没有仔细检查，导致患者错过一次服药。发现后及时给药不会对患者造成不良影响。案例1319: 00:在添加药液之前，指定药品在配药人员栏中签字。药物仍然放在冰箱里。当他的身体感到不舒服并离开后，他的同事错误地认为液体药物已经被添加并代替了病人的液体组。导致没有药物加入给患者施用的奥曲肽泵。立即将事件通知组长，并及时向护士长报告。密切观察病情的变化，并根据医生的建议进行处理。预防措施用药错误预防总结，严格按照用药程