小儿机械通气.ppt

儿童机械通气治疗,机械通气的历史和简介呼吸机的组成和原理机械通气病人的血气分析机械通气的指征和禁忌症连接机械通气的步骤机械通气的类型、模式和参数机械通气的准备、效果判断机械通气的撤机机械通气的报警和常见故障机械通气并发症机械通气病人镇静镇痛机械通气消毒维护和管理机械通气波形、曲线和环病例分析,机械通气的简介,呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分。资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率。如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用。必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段。,呼吸机的组成,呼吸机的工作原理,alarm,values,parameters,patientselect,mode,控制面板,机械通气临床应用的目的,应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能。机械通气通过调节通气模式和气道压力改善有效的通气和氧合。机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功。,血气分析在机械通气中的应用,血气指标是建立机械通气的重要依据。血气分析在机械通气过程中的应用。建立通气后2030分钟然后根据血气调整参数病情稳定后，每天12次血气分析在撤机时的应用。,机械通气的指征,型、型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。严重的反复呼吸暂停发作。心肺复苏后。神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。严重的中枢性呼衰。严重频繁抽搐影响呼吸。原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者。,机械通气的指征全球公认的上机指征,窒息是指完全通气停止。急性通气功能衰竭急性呼吸性酸中毒潜在的急性通气功能衰竭改善氧和。当低氧血症由于以下因素引起，机械通气不可避免：FRC（功能残气量）降低过度呼吸作功呼吸作功不够,机械通气的指征绝对指征,肺泡通气不足呼吸暂停；PaCO250-55mmHg（非慢性高碳酸血症者）即将发生的通气不足：PaCO2进行性增高，肺活量0.6。肺泡通气不足临床常见的疾病有：进行性神经肌肉病变、肺实质病变、药物中毒、中枢性通气不足。,机械通气的指征绝对指征,动脉氧合不足青紫（吸入氧浓度FiO20.6时）PaO20.6时）严重氧合受损的其他指标：（A-aDO2）（肺泡-动脉氧分压差）300mmHg（吸入氧浓度FiO2=1.0时）QS/QT（分流量/心输出量）15%-20%。,机械通气的指征相对指征,非呼吸系统的原发病，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气如颅内高压、循环功能不全（如心源性肺水肿）者。降低代谢对呼吸的影响如慢性呼吸衰竭、循环功能不全者。,机械通气的禁忌征,机械通气无绝对禁忌症，但出现下列情况需注意。1气胸或肺大泡2低血容量性休克3气道异物4支气管胸膜瘘,选择机械通气类型,定压通气，新生儿及10Kg。定容通气，10Kg。,压力预置型通气、定压通气,压力是不变的，而容量在每次通气时都是不同的。定压通气型机器每次通气时容量的变化是与肺顺应性和阻力、胸壁顺应性、病人的体位、以及病人意识状态的变化有关。,压力预置型通气、定压通气,体积小，易移动便宜输送压力不会超过预设值。定压通气型机器主要应用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不会对抗机器。这类机器主要用与婴儿和新生儿。（10Kg）,容量预置型通气、定容通气,定容通气型机器是目前广泛应用和操作简易的机器。定容通气型机器可以提供恒定的通气容量，需要监测其他的一些参数（例如压力、流速、时间）以防止机械通气的副作用。,容量预置型通气、定容通气,每次输送的容量是可以控制的。容量是恒定的，除了一些特殊的病理改变。它可能提供过高的胸内压和气道压。机器体积大，很重，不宜移动。价格昂贵。,机械通气类型,选择机械通气模式,A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP，CPAP，BIPAP（双相气道正压通气），BiPAP（无创通气），IRV（反比通气），APRV（气道压力释放通气），高频通气，NO吸入治疗，ECMO,辅助控制通气（A/C）,病人的每次吸气努力都可以触发机器输送所设定的潮气量（A）。当病人自主呼吸的频率下降至设定值，机器输送设定的通气量（A）。无自主呼吸时，提供强制性通气（C）。,A/C(VC),A(辅助),C(控制),A/C(PC),A,A,C,C,C,间歇指令通气（IMV）,呼吸机将设定每分钟通气的频率。可以允许病人有自主呼吸，在自主呼吸上按设定的频率通气。（breathstacking）,IMV,同步间歇指令通气（SIMV）,与IMV相似，但是机器供气与病人的吸气努力同步，并且在呼吸循环开始前允许病人完成自己的呼气。,SIMV,SIMV,压力支持（PSV）,病人吸气努力，触发开放活瓣，允许气流以所设定的正压输送。由病人控制频率和吸气时间。又称为“PS”或“ABV”。其数值为above“PEEP”或“CPAP”。,PSV,PSV,PSVSIMV,PSV与其他模式的联合应用,PSV与其他模式的联合应用,PSV+CPAP,持续正压气道通气（CPAP）,输送持续的气流（可以设定所需氧浓度）以达到所设定的压力。,insp,EXP,双相气道正压通气（BIPAP）,双相气道正压通气（BIPAP）,BIPAP属于PCV所衍生的模式。在两个不同压力水平上进行自主呼吸。高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow。,BIPAP衍生的形式,机械通气的参数,吸气时峰压（PIP）在呼吸周期中，吸气时达到的最大的压力。呼气末正压（PEEP）在吸气结束和呼气的时候保持的气道正压。（可以防止呼气时肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再张时的作功，改善气体的交换）,机械通气的参数,频率（IMV）每分钟机械通气的次数。吸入氧浓度（FiO2）吸入气体的氧气浓度。吸气时间（Ti）呼吸周期中吸气段的时间长短。潮气量（Vt）吸气时所输送的气体容量。,PIP,Pplat,PEEP,选择机械通气设定参数,Fset：新生儿25-35bpm，婴儿20-30bpm，儿童15-25bpmPIP：新生儿15-20mbar，婴儿20-25mbar，儿童25-35mbarPEEP：新生儿3-5mbar，儿童2-3mbar吸：呼：1：1.5-2.5VT：7ml/Kg-10ml/Kg-12ml/Kg流量：频率VT3-5常数MV：频率VT,机械通气前准备,选择适当管径的ETT，喉镜，导芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，抢救车，留置胃管，抽出胃内容物（防止插管时返流误吸）。插管前给予适当过度面罩加压给氧。准备阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走窦性心动过缓。,机械通气前准备,ETT管径：4+年龄4ETT深度：管径3插管前充分镇静和肌松：,ETTube6mmorpatient8years=cuffedtube,CXR判断插管位置,ETT,机械通气后参数调整,机械通气效果的判断,脉冲经皮氧饱和度（SpO2）呼吸指数（PaO2/FiO2,P/F）:监测肺换气功能的主要指标之一。氧合指数（OI）OI=FiO2MAP100/PaO2（MAP为平均气道压）OI10-15有机械通气指征，15-20呼吸衰竭，25-30严重呼吸衰竭，35-40时体外膜肺才有挽救的可能，OI5为正常。,机械通气效果的判断,肺泡-动脉氧张力差（A-aDO2）:反映肺换气功能。肺通气/灌流失调、肺内分流、弥散障碍均导致A-aDO2增加。正常值5cmH2O,回路压力、流量、时间监测回路压力、流量、时间监测回路压力、流量,输出参数报警压力,定容通气时，设定压力报警上限为PIP上10cmH2O,下限为PIP下5-10cmH2O。高压报警，呼吸机自动打开压力释放阀。PIP过高或过低：MAP过高或过低：PEEP或CPAP过高或过低：压力无法回复到基线：回路受阻或呼气阀故障,输出参数报警容量,容量过低：漏气；病理变化；容量过高：定压通气时，病情或肺部顺应性好转。自主呼吸时，容量过高或过低很常见。,输出参数报警MV,MV过高：高通气（机器自主触发或病人过快触发）MV过低：窒息、管道脱接或通气量低。,输出参数报警时间,频率过快频率过慢吸气时间过长呼气时间过长,输出参数报警气体,吸入气体报警气体温度过高气体温度过低吸入氧浓度过高吸入氧浓度过低,呼出气体报警呼出气PCO2呼出气PO2,机械通气的并发症,机械通气病人病情突然恶化要考虑DOPE（管道异位、管腔堵塞、气胸、机器故障）。其他并发症有：气压伤（包括气胸、纵隔气肿、心包积气），循环障碍（影响回心血量，血压，引起心律失常），肺不张，喉损伤，气管损伤，呼吸机相关肺炎，视网膜病变，支气管肺发育不良。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）,容量伤肺损伤主要是吸气末高肺容积和不恰当的功能残气量（FRC）所致不但肺泡过度膨胀，而且小气道和肺泡周期性开放、闭合也加重肺损伤。主要表现为肺水肿，灭活PS物质，表面张力升高，肺泡和小气道塌陷(airtrapping)。小潮气量（Vt6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、适当PEEP(最佳的PEEP)可降低机械通气诱发的VALI。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）,气压伤:原因吸气峰压过高、肺泡过度膨胀。气胸：可产生致命性的张力性气胸。气胸典型表现为缺氧和紫绀，原有低氧血压加重，患侧胸廓膨胀，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。心功能受影响时出现心率增快和血压下降。胸部X线是诊断气胸最可靠依据，但病情危重、临床高度疑似气胸时，应先予胸膜腔诊断性穿刺、排气，同时胸部X线检查。诊断明确后行胸腔闭式引流。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）,肺间质气肿：发生于肺泡基底层和支气管血管鞘的边缘。肺间质积气可以是气压伤的早期表现，X线检查见特征性线状空气纹指向肺门，血管周围气泡征或胸膜下积气。纵膈气肿、皮下气肿：气体由壁层胸膜进入纵隔，胸部X线检查有特征性表现。当气体进入颈、胸、腹等处的皮下组织，产生皮下气肿，诊断靠皮肤触诊有握雪感。心包积气：临床很少见。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）,临床诊断：胸片显示有新发的或进展性的渗出性改变发热白细胞增多或白细胞减少气管支气管脓性分泌物胸片渗出性改变+上述另3项表现中的2项作为VAP的临床诊断标准。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）,发生VAP主要原因气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制气道黏膜受损吸入气体湿化不足病人胃肠道返流和误吸全身免疫力下降、正常菌群失调医疗器械或医护人员手消毒不彻底所致的交叉感染。,引起VAP的病原微生物,早发肺炎晚发肺炎其他肺炎链球菌绿假单胞菌厌氧菌流感嗜血杆菌肠杆菌属嗜肺军团菌卡他莫拉菌不动杆菌属甲型和乙型流感金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌呼吸道合胞病毒需氧革兰氏阴性杆菌粘质沙雷菌真菌大肠杆菌其他革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌,VAP的感染途径,环境器械胃肠营养其他病人工作人员直接咽喉部菌丛接触病人菌丛（皮肤、鼻、鼻窦、吸入胃、十二指肠消化道、泌尿生殖道）远处感染灶下呼吸道空气来源（空气、呼吸机途径）血源性肺炎,机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）,病原学诊断：气管插管内抽吸分泌物作定性或定量培养纤维支气管镜获得的保护性标本刷（PSB）或支气管肺泡灌洗液（BAL）定量培养非支气管镜（即盲视下保护性套管）支气管肺泡灌洗液（BAL）定量培养。,机械通气的并发症气管插管并发症,呼吸道损伤：喉损伤：机械性损伤、导管管径过粗、患者躁动等原因，引起喉水肿、声带麻痹、声门下狭窄，喉部肉芽肿。气管损伤：导管管径过粗、插管位置于隆突处、气囊过度充气压迫气管、负压太大，导致气管黏膜受损，气管糜烂、出血、溃疡，甚至气管软化、穿孔、狭窄。,机械通气的并发症气管插管并发症,气道管理不当导管堵塞：常见原因是痰液阻塞、导管折叠等，可造成窒息、缺氧。脱管或移位：常见原因是患者躁动、咳嗽、机器管道牵拉、胶带固定不牢、松动等造成。一旦脱管需紧急处理，病情严重应重新插管，病情好转可按拔管处理。,机械通气的并发症气管插管并发症,肺不张：机械通气病人肺不张，常见原因是吸痰不彻底，分泌物堵塞气管；或插管过深入右支气管，使左侧肺不张。,机械通气病人的镇静镇痛,MMAAS评分表（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）,MMAAS评分表（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）,MMAAS评分表（ModifiedMotorActivityAssessmentScale）,机械通气病人的镇静镇痛药物,苯二氮唑类药物：咪达唑伦（Midazolam）：0.10.2mg/kg静脉推注。然后咪达唑伦12g/（kgmin）静脉维持（微泵输注）。静脉起效时间13min，持续时间12hr。经FDA批准的ICU镇静药，快速起效和失效，对CV副反应小，静推无疼痛。咪唑安定疗效为安定的2-4倍。安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg，起效1.5-3min，持续时间26hr。IV可以引起静脉炎和栓塞，代谢产物nordiazepam半衰期长。,机械通气病人的镇静镇痛药物,阿片类药物：吗啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,维持10-30ug/Kg/hr,半衰期2-3hr,导致组胺释放（避免在哮喘及低血容量时应用）；导致呼吸抑制；可能在新生儿中引起惊厥。芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,维持0.5-1ug/Kg/hr,很少CV副反应，除了心动过缓；适用与CHD和创伤；可能会增加ICP。,机械通气病人气道管理,气道吸引保持气道畅通。吸入气体温度（3035）、湿度（相对湿度100%）。分泌物黏稠时注入少量生理盐水（13ml），然后呼吸球囊加压数次，使痰液稀释后易于吸引。吸引时检查负压（新生儿80-120mmHg，儿童100-150mmHg）。,机械通气病人气道管理,吸痰管必须保持无菌。每次吸痰前后充分供氧。每次吸引不超过1015秒。吸痰管管径以气管插管管径的1/2为宜。吸引的间隔时间和频率应根据病人的个体需要而定。,气道护理指征,需要去除呼吸道的分泌物:-听见粗湿啰音、痰鸣音；-可见的呼吸道分泌物增多；-监护数值的改变（特别是SaO2)；-血气改变；,一次性吸痰管,机械通气病人胸部理疗,包括拍背、体位引流、手法震动或机器电震动等。目的为了清除呼吸道分泌物。拍背可在整个呼吸周期执行。对婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯或大鱼际和小鱼际配合进行拍背。拍背的频率通常：儿童/成人大约60次/min，婴儿大约40次/min，对重症婴儿和易引起支气管痉挛者频率要慢。,机械通气病人胸部理疗,体位引流定时变换体位，不仅利于气道分泌物引流也可防止褥疮的发生。手法震动。拍背和震动应联合使用，并能刺激患者咳嗽，促进痰液的排出，增加PaO2。,airwaymanagement,通气机的消毒与维护,呼吸机面板，清水揩洗。机身1000mg/L消毒灵揩洗后，用清水揩清。管道使用一次，消毒一次，长期使用者每周更换两次。加压球囊每人一个，拆开消毒。,通气机的消毒法,药物浸泡消毒法1新洁尔灭：对细菌、真菌和病毒有较强的杀菌作用。一般物品浸泡30分钟。1洗必泰：对格兰氏阳性、阴性细菌及真菌有较强的杀灭作用。浸泡30分钟。0.04-0.2%过氧乙酸:消毒时间2-120分钟。对细菌、真菌、芽孢和病毒都具有杀灭作用。2%戊二醛：对细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、真菌和病毒都有杀灭作用，故使用广泛。70酒精：浸泡30分钟。,通气机的消毒法,气体熏蒸消毒法甲醛熏蒸法环氧乙烷气体消毒法射线照射消毒法高压蒸汽消毒,通气机的维护和管理,提高认识，加强维护与管理，提高机械通气成功率。设专人管理，专人使用。对操作人员加强培训。要做到防热、防潮、防震、防腐蚀。通气机定期检查、校准。避免通气机带故障运行。严格使用登记，每台机器设有随机卡片。,通气机湿化器的管理,湿化器的分类,冷水湿化器加热湿化器单伺服加热湿化器双伺服加热湿化器超声雾化湿化器热湿交换器（人工鼻）,MR系列湿化器,温度设置：32-36相对湿度大于95绝对湿度30mg/L,热湿交换器（HME/HMEF）,也称为人工鼻，为一次性消耗品。内含化学吸附剂，呼出气体留住水份和热量，用于吸入气体的湿化和温化。每24小时更换一次。,机械通气的曲线、波形和环,流速-时间曲线(F-Tcurve),A.指数递减波B.方波C.线性递增波D.线性递减波E.正弦波,流速-时间曲线(F-Tcurve),F.50%递减波G.50%递增波H.调整正弦波,VCV吸气流速波形,Square=方波，Decelerating=递减波，Accelerating=递增波，Sine=正弦波,AutoFlow(自动变流),吸气流速曲线分析-鉴别通气类型,VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve),平均气道压(meanPaw或Pmean),PCV的压力-时间曲线,压力上升时间(压力上升斜率或梯度),CMV和AMV的压力-时间曲线,CMVAMV,SPONT/CPAP和PSV/ASB,SPONT/CPAPPSV/ASB,同步间歇指令通气(SIMV),双水平正压通气(BIPAP),BIPAP与VCV在压力曲线的差别,高,低压互相转换时与自主呼吸的同步,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CMV/AMV-BIPAP压力-时间曲线SIMV-BIPAP压力-时间曲线PhighPlow且ThighTlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也称IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,APRV压力-时间曲线PhighPlow,且ThighTlow时,即是IRV-BIPAP或APRV,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CPAP压力-时间曲线Phigh=Plow时即为CPAP,在VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比),评估整个呼吸时相,评估平台压,容积-时间曲线,容积-时间曲线临床意义,气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线,呼气阻滞,呼气时间不足导致气体阻滞,足够的呼气时间,无气体阻滞；增加平台时间未相应增加TE,引起气体阻滞,在IRV更多见。,压力-容积环(P-Vloop),PEEP气道峰压平台压潮气量,气道阻力和插管内径对P-V环的影响,使Paw增加的三种因素,因插管内径小于总气管内径，阻力必然增加。由于气道本身病变阻力增加，使隆突压增加,以致呼吸机端压力也增加。吸气流速的大小。,吸气流速大小对P-V环的影响,流速恒定(方波)VCV的P-V环,递减流速波的P-V环(VCV或PCV),测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP）,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP）,方法a)使用肌松剂b)频率6-8次/分,吸/比=1:2c)潮气量为0.8-1.0升/次。LIP呈平坦状,即压力增加，但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在A点处压力再加上2-4cmH2O为最佳PEEP值。UIP压力再增加，但潮气量增加甚少,即为肺过度扩张点。,自主呼吸P-V环,顺应性改变的P-V环,P-V环的斜率可了解肺顺应性,呼吸机流速设置不够的P-V环,肌松效果差的P-V环,Sigh的P-V环,增加PEEP在P-V环上的效应,流速-容积曲线(F-Vcurve),方波和递减波的F-V曲线,气道阻塞严重的F-V曲线,F-V曲线反映有PEEPi,F-V曲线提示呼气末有漏气,压力-流速环(P-FLOW环),CMV(IPPV)模式的波形,AMV(IPPVassist)模式的波形,间歇指令通气(IMV)通气波形,SIMV通气波形,SIMV通气波形,PC-CMV/AMV通气波形,PC-SIMV通气波形,压力支持(PSV),对自主吸气能力强的患者结合病情可给予较高的起始流速使达标时间短,而整个吸气时间不变,但潮气量即增加,压力支持(PSV),对自主呼吸能力较弱者的患者给予较小的起始流速,事实上使达标时间和整个吸气时间均稍增加,结果使潮气量增加,CPAP+PS的通气波形,顺应性下降,患者吸气力增加,SIMV+PS的通气波形,PCV时顺应性降低丶阻力增高,呼吸回路泄漏的波形,呼吸管道内有液体的波形,CASEANALYSIS,病例分析1,4岁，女孩，2小时前车祸外伤，心肺骤停，严重脑外伤，经CPR20分钟后恢复自主心率，EDTC插管后转入ICU，病人无自主呼吸。问：1、你该做的准备？2、初设的呼吸机模式和参数？,你该做的准备？,HR,RR,BP,SpO2,etCO2监测准备急救药物准备并初设呼吸机Suction准备留置胃管和导尿管,初设呼吸机模式和参数？,选择病人（儿童）模式（A/C，定容）参数：1