住院大病历+病程记录-慢性宫颈炎

姓名：XXX 性别：女 年龄47岁 民族：回 入院时间：2012.2.23.9Am职业:农民 婚姻状况：已婚 地址：XXX村：记录时间：2012.2.23.10Am病史陈述者： 患者本人 可靠程度:可靠主 诉：腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周。 现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外伤史.无胃溃疡病史。个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。预防接种史不详。月经史：初潮15，月经周期28-39，经期3-5，末次月经2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。过敏史：无明显的食物及药物过敏史。体 格 检 查T 36.8 P 88次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg 发育正常，营养良。自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结未及。眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（+），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。病历摘要 患者以“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周”为主诉入院。患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 查体：T 36.8，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（+），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。入院诊断: 慢性宫颈炎住院医师：首次病程记录2012.2.23.9:10Am患者XXX，女性，47岁 ，回族，XX籍。因“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周”为主诉入院。一、病例特点：1. 患者系一中年女性。2. 病程长，起病较急。3. 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。 4.查体：T 36.8，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（+），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。块。二 、初步诊断1、慢性宫颈炎三、诊断依据： 1. 腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周 2. 查体：T 36.8，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（+），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。肛门、外生殖器未见异常。四.鉴别诊断：1.卵巢囊肿扭转：突发一侧下腹疼痛，伴恶心呕吐，在子宫旁触及张力较大的肿块，同侧子宫处触痛明显，或原有肿块消失或缩小。2.早期宫颈癌：二者从外观上很难区别，故常规作宫颈刮片查癌细胞，必要时行阴道镜检及宫颈活检以明确诊断。五、诊疗计划：1.行常规检查以明确诊断。2、抗炎，止血. 解痉、止痛、对症3.请示上级医师 住院医师：2012.2.24.9Am 今日XXX主治医师查房，患者自述小腹胀痛有所减轻，腰骶部疼痛未减轻，白带量稍减少，质稠，味臭，偶尔带血，双下肢肿痛不适，头痛，饮食.睡眠可，大小便正常。查体：，P 80次，R 20次/分，BP120/70mmHg。下腹部压痛（+），无反跳痛。马银山主治医师嘱继续给予原方案治疗基础上加用呋噻咪注射液20mg，严观病情变化。 住院医师：主治医师：2012.2.25.9Am 今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛明显缓解，白带量减少，质稍稀，味臭减轻，未见带血，全身酸痛不适，饮食.睡眠可，大小便正常查体：T:36.6，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。下腹部压痛（+），无反跳痛。今日患者治疗，续观察病情变化。住院医师：2012.1.2.9Am 今日查房，患者自述下腹及腰骶部疼痛明显减轻，白带量减少，质稀，味臭减轻，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常。查体：T 36.5，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。下腹及腰骶部无压痛及反跳痛。医师嘱继续给予原方案治疗，继续观察病情变化。 住院医师：2011.01.03.9Am 今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛已消除，白带量减少，质清稀无味臭，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常.查体：T 36.4，P 76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。下腹及腰骶部无压痛及反跳痛，治疗同前，继续观察病情