经鼻高流量指南

成人经鼻高流量湿润氧治疗临床应用专家的共识，运城市中心医院呼吸内科，一，HFNC的定义和发展历史二，HFNC设备的结构特征和作用原理三，HFNC和NPPV的异同点四，HFNC临床适应证和禁忌五，临床应用六，HFNC临床操作七，问题和展望，内容，氧治疗，HFNC的定义是一种通过高流量鼻塞持续向患者供给一定的吸氧浓度(21%100% )、温度(3137)和湿度可以控制的高流量(880L/min )的吸入气体的治疗方式。 该治疗设备主要包括空气氧气混合装置、湿润化治疗仪、高流量鼻塞及呼吸管道，HFNC的发展历史可以追溯到人类开始氧气治疗的历史18世纪后半，20世纪初就开始使用橡胶制的鼻导管进行氧气治疗。 1987年美国研制出最高流量达20L/min的氧气治疗加温湿润装置MT1000，应用于囊性肺纤维化等患者的氧气治疗，促进下呼吸道分泌物的排出。 HFNC的发展历史，近十年来，HFNC进入了快速发展和临床的广泛应用阶段，国际主流的HFNC装置都是采用无创呼吸器的工作原理：用空气氧混合器进行空气氧混合，吸入氧浓度(FiO2 )为21%100%，涡轮供给高流量的气体用呼吸器中使用的加温加湿器和管路加热导轨对吸入气体进行全过程加温加湿，在附近患者方面通过实时地监视温度和氧浓度来动态地控制。 国内的HFNC历史仅5年左右，前期在模仿海外的HFNC的基础上进行革新，可以自动调节FiO2(21%100% )，精密控制，温度控制精度达到1，呼吸管道采用不使用消毒气体的技术等，在短时间内形成了独特的特色，而HFNC的HFNC设备的结构特征和作用原理三，HFNC和NPPV的异同点四，HFNC临床适应证和禁忌五，临床应用六，HFNC临床操作七，问题和展望，内容，HFNC设备的结构特征，(1)气体的氧气混合部分：其作用是以预先设定的氧气浓度在涡轮前混合空气和氧气。 氧浓度的控制有两种方法，用浮子式氧流量计调节氧流量来实现氧浓度的控制，但该方法无法设定氧浓度，只有通过调节氧流量来产生实际的FiO2，微比例阀和超声波氧浓度传感器实现氧浓度的控制(2)气体的加温湿润部分：起到对混合了空气氧的气体加温湿润化的作用。 (3)气体输送部分：起到保证加温湿润化后的空气氧气混合气体以恒温恒湿定流速输送到患者一侧的作用。 高流量湿化氧疗法器和患者的连接部分是高流量鼻塞，高流量鼻塞的前端是斜面型的出口，用质柔软、弹性可调节的耳廓头带固定在患者的脸上。 经鼻高流量湿化氧疗器的形象、HFNC模块、HFNC的生理学机制、1 .呼气终端正压(PEEP )效果： HFNC采用输送高流速气体的方式，能保持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，有利于呼气终端肺泡的复张和血气交换。 Corley等人用抵抗断层扫描测定心脏手术后肺容积的生理学研究证明，HFNC能促进呼气终端肺容积的增加，HFNC通过高流量发生的PEEP作用促进肺复张。 每当HFNC流速增加10L/min，患者的咽部PEEP就增加0.51cm的h2o(1cm的h2o=0.098kpa )。 流速增加到60L/min时，闭口女性受试者的咽腔PEEP达到8.7cmH2O左右，男性为5.4cmH2O，张开嘴呼吸时，女性为3.1cmH2O，男性为2.6cmH2O左右。 但是值得注意的是，由于HFNC允许大量漏气，因此患者张开嘴呼吸时，PEEP水平会变得不稳定。 HFNC以一定流速产生不同的气道压力CPAP是以不同的流速变化产生一定的气道压力，HFNC的生理学机制，2 .生理死腔清洗效果： HFNC通过给患者提供一定可调节的高流速的氧气混合气体，来清洗患者呼气终端残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔气体Mller等人用81mKr气体测定了HFCNC的健康人鼻咽部和3例气管切开患者的CO2去除率，发现CO2去除率与HFCNC的气体流速和安装时间直接相关。 HFCNC的生理学机制，3 .保持黏液纤毛去除系统的功能： HFCNC主要关注提供较精确的恒温和恒湿的高流量氧气治疗，能更符合人体生理下呼吸器的气体温度和湿度，降低医用干燥气体对上下呼吸器黏液纤毛系统的功能和粘膜的影响。 使用HFNC较普通氧气治疗能明显降低患者鼻、口、喉的干燥分数，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛结构和功能，提高患者的舒适性，降低下呼吸道感染的发生概率。 HFNC的生理学机制，4 .降低患者的气道阻力和呼吸能力：鼻咽腔提供了大面积的表面积，从而使吸入气体变湿和加热，同时吸入气体间的摩擦对气流产生显着的阻力。 HFNC能满足患者的吸气流速的需要，提供恒温恒湿的高流量气体，患者吸气时不需要用力吸气，也不需要加热加湿吸入气体。 这不仅降低了吸气阻力，还避免了患者温湿化吸入气体所需的代谢消耗，减少了患者的呼吸功能。 此外，HFNC与通常的氧气治疗输出的低流量氧气方式相比，可以满足或超过患者需要的吸气峰值流速，减少吸气时的空气稀释作用，使吸入氧气浓度不受患者的呼吸频率、吸气流速、呼吸形态等因素的影响，为患者提供正确稳定的吸氧浓度，使患者的氧气结合成为可能患者低氧状态得到改善，呼吸变得更舒适，自发用力呼吸减弱，除PEEP作用外呼吸功能降低，一、HFNC的定义和发展历史二、HFNC设备的结构特征和作用原理三、HFNC与NPPV的异同点四、HFNC临床适应证和禁忌五、临床应用六、HFNC 内容，HFNC和NPPV的异同点HFNC和NPPV在治疗原理上有很多相似之处：都是电动涡轮形成高速气流，用电磁阀实现流量控制，气流都可以加温加湿，在传统意义上的正压通气，维持一定水平的PEEP，实现气道开放，减少死腔，通气HFNC与NPPV的异同点，比较项目HFNCNPPV连接方式主要用鼻塞进行氧气治疗，主要用口鼻口罩、鼻口罩、口罩等支撑治疗压力，能提供高流量气体不稳定水平的通气支撑和模式，如气道正压、辅助通气效果有限的BiPAP、p 预设压力是相对稳定的漏气，允许一定量的漏气，漏气多的话，会影响治疗效果，允许一定量的漏气，漏气多的话，人机、人机组合基本上不需要人机组合，不需要呼吸切换重症患者对呼吸器的要求很高，呼吸之间的人机同步直接决定治疗成功和舒适的不舒适的有幽闭感的气道保护对患者咳痰和气道保护有利的重症患者关注气道保护和湿化问题的治疗目标，主要关注提供恒温恒湿和相对精确的FiO2， 主要改善患者通气和通气功能，解决低氧和高碳酸血症，缓解呼吸肌疲劳的患者主要适合轻度I型呼吸衰竭患者的型和I型急慢性呼吸衰竭患者在型呼吸衰竭患者中的应用要慎重，一、HFNC的定义和发展历史二、HFNC设备的结构特征和作用原理三、 HFNC与NPPV的异同点四、HFNC临床适应症与禁忌五、临床应用六、HFNC临床操作七、问题与展望、内容、适应症目前HFNC临床应用的适应症与禁忌症不统一的标准：的推荐建议： HFNC的适应症是轻度低氧血症(100 mmhgpao2/fi 1mmHg=0.133kP )，对于没有紧急气管插管特点，生命体征比较稳定的患者，也能慎重地适用于轻度通气功能障碍(pH7.3 )的患者，但要准备好创正压通气，以更换NPPV和气管插管(证据等级ii )。 禁忌症，目前HFNC临床应用的适应症和禁忌症不统一标准：HFNC的禁忌症有心率呼吸骤停、重度型呼吸衰竭、中重度呼吸酸中毒高碳酸血症(pH7.30 )、多器官功能衰竭等(证据等级)。 总结适应证：1.轻度中度I型呼吸衰竭(100mmHgPaO2/FiO224次/min)3.轻度通气功能障碍(pH7.3)4.不能忍受传统氧气治疗或无创正压通气或有禁忌症者禁忌症1 .重度I型呼吸衰竭2 .通气功能障碍(pH7.30)3.矛盾呼吸4 .呼吸道保护能力差的误吸高危5 .血流动力学不稳定，血管活性药物6 .不能用面部或上呼吸道手术安装HFNC者7 .鼻腔严重堵塞者8.HFNC绝对禁止忌症1 .心率呼吸突然停止，紧急气管插入昏睡3 .极度I型呼吸衰竭(PaO2/FiO260mmHg)4.通气功能障碍(pH7.25 )，HFNC的定义和发展历史二，HFNC设备的结构特征和作用原理三，HFNC与NPPV的异同点四，HFNC临床适应证和禁忌五，临床应用六，HFNC临床操作临床应用1 .急性I型呼吸衰竭(1)重症肺炎(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(3)其他I型呼吸衰竭疾病2 .创通气撤机(1)ICU重症患者撤机(2)外科术后患者撤机(3.ii型呼吸衰竭，重症肺炎推荐建议： a .重症肺炎合并急性I型呼吸衰竭(100 mmhg 成功的相关因素无冲击，低SOFA(4分)或APACHE分数(12分)和HFNC后6小时内PaO2/FiO2有明显改善(证据等级ii )。ARDS、建议： a.HFNC可以作为轻度ARDS患者(PaO2/FiO2为200300mmHg )的第一线治疗手段(证据等级ii ) b .中度ARDS患者(PaO2/FiO2为150200mmHg )，可以作为明确的气管插管的c.PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患者，预测HFCNC治疗(证据等级) d.HF CNC治疗失败的因素如下： SAPS分数30分，多器官功能衰竭、血流动态不稳定、意识状态变化、合并ii型呼吸衰竭的ARDS患者(证据等级I 另外型呼吸衰竭急性心源性肺水肿免疫抑制继发性肺纤维化急性恶化的皮肌炎相关间质性肺炎，HFNC能在一定程度上改善急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发性急性I型呼吸衰竭和间质性肺病急性加氧键(证据)，但不能改变预后(证据类)， 在急性呼吸衰竭应用鼻高流量湿润氧治疗的时期，ICU重症患者停止功能的建议：对于再插管低风险患者，HFNC与传统的氧治疗相比能降低拔管后再插管率，而与NPPV相比不能降低再插管率的再插管高风险患者(无高碳酸血症) 创机械通气撤去后HFNC不能缩短ICU停留时间和住院时间，也不能降低病死率(证据等级)。 外科术后患者撤走，(1)腹部手术后(2)心脏手术后(3)肺部手术后的推荐建议：外科手术后离线持续应用HFNC提高了患者的舒适性，降低了心脏术后患者的呼吸支持需求(证据级I )，减少胸部外科手术患者的住院天数(证据级ii )。 然而，HFNC与传统的氧气疗法相比，并不能降低腹部外科手术患者的再插管率(证据等级)。 型呼吸衰竭、推荐建议：对意识清晰的急性低氧血症并发高碳酸血症患者，密切监测HFNC，1h后病情恶化时，建议立即更换无创呼吸器和气管插管，不作为通常的一线治疗手段(证据等级)。 对于慢性阻断肺稳定期患者，如果有长期氧气治疗指标(即PaO255mmHg或SaO20.55 )，可以应用HFNC，尝试提高患者的运动耐力和生活质量(证据等级)。 拔管后鼻高流量湿润氧治疗的应用时期，一、HFNC的定义及其发展历史二、HFNC设备的结构特征和作用原理三、HFNC与NPPV的异同点四、HFNC临床适应证和禁忌五、临床应用六、HFNC临床操作七、问题和展望、内容、HFNC参数设定、一、I型呼吸衰竭： 滴定FiO2能使脉搏氧饱和度(SpO2)保持在92%96%，如果不实现与血气分析联动动态调整的氧结合目标，就能逐渐增加进气流量，FiO2能提高到最高100%的温度设定范围为3137，对应患者的舒适性和耐受度、痰液粘度型呼吸衰竭：气体流量(Flow )初期设置为2030L/min，根据患者的耐性和依从性调节患者的二氧化碳积存明显，流量可设定为4555L/min，达到患者能承受的最大流量的滴定FiO2为88 % 结合血气分析动态调节的温度设定范围为3137，可根据患者的舒适性和耐受度、痰液粘度适当调节。参数设定、避难标准、HFNC避难标准：核电站病控制后，逐渐降低HFNC参数，达到以下标准后，HFNC :进气流量20L/min，并且FiO220度； (2)建议选择合适类型的鼻塞，选择尺寸小于鼻孔内径50%的最大鼻子导管；(3)严密监视患者的生命体征、呼吸形式运动及血气分析的变化，适时调整；(4)张开嘴呼吸的患者协助不能张开嘴呼吸的人，储存二氧化碳使用适配器可以将鼻塞改变为鼻/口罩方式进行氧气治疗(5)如果舌后方HFNC效果不好的人，先打开口咽通气路，然后将HFNC鼻塞和口咽通气路的开口部连通，如果不能改善，就可以考虑无创通气的其他呼吸支撑方式避免湿润过度和湿润不足，密切注意呼吸道分泌物的性状变化，根据需要吸痰，防止痰堵塞、窒息等紧急事件的发生(7)注意管道积水现象，及时处理，警惕误入呼吸道引起咳嗽和误咽， 注意患者的鼻子堵塞位置高于机械和管路水平，报警后必须及时处理管路的冷凝水(8)患者出现无法承受的异常高温气体时，必须停止检查，避免烫伤呼吸道(9)为了克服呼吸管路阻力，最低流量为15L/建议min以上(10 )调节鼻塞固定带的紧张，注意固定带过紧，不要损伤面部皮肤(11 )使用中有机械警报的情况下，在警报消失之前立即检查处理(12 )在使用中发生任何机械故障错误的情况下，立