常见心电图诊断要点VIP

.,心电图,普陀区中心医院心内科,诊断要点,.,空间向量环在切面投影-心电向量图,.,额面,横面,空间向量环在切面投影-心电向量图,右左上下后前,.,体表心电图导联,AVR+,+I、AVL,+II、III、AVF,V+,.,心电向量图在体表各点投影-心电图,.,额面向量图在肢体导联轴投影-心电图,.,心电图的波形、波段命名及意义,.,一、正常心电图图形与正常值,.,正常值：P时限(宽度)0.11sP振幅肢导联0.25mV胸导联0.20mV,(一)P波代表左右心房除极的电位和时间,.,正常P波在各导联上形态,I、II、avF、V3V4均直立III、avL、V1V2直立、倒置或双向avR倒置,.,正常心脏P波,心衰时左房扩大P波,V1、,1,左房肥大P波,、AVL,1,1,1,V1,心房肥大与P波,.,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R0.120.20s(与心率快慢有关)心率越快P-R越短反之越长P-R0.22s房室传导阻滞,.,(三)QRS波群左右心室除极时间和电位变化,(1)命名：QRS波群中第一个向下的波前向下的波-Q波QRS波群中第一个向上的波-R波R波后向下的波-S波QRS均向下-QS波S后向上的波-R波R后向下的波-S波振幅较大者英文大写Q.R.S反之用小写q.r.s(2)时间：QRS：0.060.10s0.10sQRS0.12s心室肥大室内阻滞,.,左室肥大,RV5、V62.5mVRV5+SV1男4.0mV女3.5mVRavL1.5mVRavF2.0mVRI1.5mVRI+SIII2.5mVR为主T低平双向倒置ST可压低0.05mV以上S为主T直立,.,右室肥大,(1)RV1、V3R/S1(2)RV1+SV51.05mV重症1.2mV(3)电轴右偏90o(AVF)重症110o(III),.,双侧心室肥大,(1)RV5增高RV5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)(2)同时有右室肥大图形V1、V3R/S1,.,ST-T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义水平型下移下斜型下移上斜型下移水平型、下斜型意义更大,.,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高类似MI的损伤电流,除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),.,T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,.,心肌梗死,(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期-持续时间短：T波高耸、正向,.,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”,(三)坏死型QRS改变细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型(2)Q0.04s1/4R,.,AMI心电图演变,早期数分钟数小时缺血型和损伤型变化急性期数小时数天(数周)损伤坏死型图形ST呈弓背抬高出现病理性Q波亚急性期数周数月ST降至基线倒T变浅Q继续存在陈旧期数月数年ST-T无变化永久性Q波存在,.,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定：前间壁-V1、V2、V3前壁-V3、V4、V5广泛前壁-V1V6下壁-II、III、avF高侧壁-IavL后壁-V7-V9镜向导联V1、V2、V3RR波增高右室-V3R-V5R心内膜下-ST压低伴倒T(非Q波性),.,心律失常,正常窦性心律：冲动起源-窦房结成人频率-60100次/min心电图特点：窦性P波-、AVF直立aVR倒置P-R间期-0.120.20s,.,窦性心动过速,【心电图检查】符合上述窦性心律心电图特征P-P间期100次/min成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】符合窦性心律心电图特征P-P间期1.0s，即P波频率60次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上),P,P,.,窦性停搏(sinuspause),/窦性静止(sinusarrest)窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停【心电图检查】一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律,【临床意义】取决于基本病因：生理性迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏病理性病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等药物性胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类电解须紊乱高钾血症等治疗参见病窦综合征,.,病态窦房结综合征(sicksinussyndrome，SSS),窦房结及其邻近组织病变致起搏功能/窦房传导障碍以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征病程发展多缓慢，长达510年，多于40岁后出现症状少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等少数病因不明，以退行性病变最常见,【临床表现】症状轻重不一，主要表现：心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状：头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等“慢-快综合征”：合并短阵室上性快速心律失常发作表现-心动过缓-心动过速交替严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛,.,SSS,【辅助检查】一、心电图检查持续而显著心动过缓，50次/min以下窦性停搏或/和窦房阻滞；慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替交界性逸搏/AVB,.,房性心律失常,/房早起源于心房内(窦房结以外)任何部位可见于：正常人，约60%以上，随年龄增长而增加各种器质性心脏病【心电图检查】1.提前出现的房性异位P波，其形态与窦性P波不同2.P-R间期0.12s3.“不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期)房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期)房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长窦房结节律未被房早打乱之故,R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收缩(artialproiosystole),.,房性期前收缩,4.P波后QRS波群有三种可能：与窦性心律QRS波群相同宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导P波后无QRS波群-“未下传的房早”发生很早P波(常重叠于前面T波上)不能下传心室,【治疗】1.偶发、无症状房早一般无需治疗功能性房早去除诱因后可以消失2.发作频繁、症状明显或有器质性心脏病尤其可触发室上速发作的房早需选用、类抗心律失常药物治疗,.,房性心动过速(atrialtachycardia),/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊乱性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，较为少见,【病因】1.器质性心脏病心房异常负荷和(或)病变-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2.功能性大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3.药物毒性反应伴有AVB房速-洋地黄反应4.全身性疾病甲状腺功能亢进等。,.,房速,【心电图检查】3次或3次以上成串房早心电图特征：1.房性P波，160220次/min，节律规整P波可重叠于前一T波内，不易辨认2.QRS波群与窦性激动下传者相似伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形3.R-R间期规则洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长出现型或型AVB下传比例不规则时R-R间期可不相等4.可能出现继发性ST-T改变,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,.,心房颤动(atrialfibrillation),/房颤心房发生350600次/min不规则冲动不协调心房乱颤成人最常见心律失常之一快速房性心律失常：房颤、房扑、房速发病机制和病因上相似，有时可以互相转化房颤发作可呈：阵发性、持续性快速房颤-心室率100160次/min缓慢房颤-心室率100次/min,【病因】阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病持续性房颤-最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病甲亢性心脏病肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎其他病因：“特发性房颤”(原因不明)低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征,.,房颤,【临床表现】一、症状轻重与心室率快慢有关心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状心室率快时-心悸、胸闷与惊慌房颤对血流动力学影响较大：心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥附壁血栓形成-左心房、心耳栓子易脱落体循环动脉栓塞-脑栓塞最为常见,二、体征心律完全不规则，心音强弱不等心室率多快速脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动心率愈快则脉搏短绌愈明显,.,房颤,【心电图检查】房颤心电图特征：1.P波消失代之以房颤波(f波)：350600次/min大小不等、形态不一、间距不均2.R-R间期绝对不等3.QRS波群形态通常正常室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,.,房颤,【诊断和鉴别诊断】一、诊断听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌确诊：心电图,二、鉴别诊断(一)心房扑动/房扑(atrialflutter)房扑/房颤：11020器质性心脏病多见，可为阵发性/持续性持续时间较房颤为短，亦可数月或数年不稳定倾向，可恢复窦律/进展为房颤心电图-心房率通常为300次/min心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定)21或41下传150次/min或75次/min，规整11下传心室率显著增速，易诱发心衰按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停止按压又恢复体格检查快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐,.,房扑,房扑心电图特征：P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形,F,F,F,F,F,F,.,房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩(atrialventricularjunctionalpoiosystole)/交界性早搏起源于房室交界区-希斯束(房室结本身不具有自律性)此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒,【治疗】通常无需治疗早搏频繁、症状明显酌用抗心律失常药物治疗(参见“房早”),.,交界性早搏,【心电图检查】特征：1.提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形2.交界性异位冲动前向传导至心室-交界性早搏(QRS)逆向传导至心房-“逆行性P波”：P、aVF倒置，PaVR直立先到心房-位于QRS波群之前(P-R间期0.12s，T波与QRS主波方向相反3.类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4.干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5.心室夺获-少数室上性冲动可下传心室：P波之后提前发生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室与室性异位搏动共同形成的QRS波群室速最重要依据,室性心动过速,.,室速按发作时QRS波群形态分为：单形性室速-形态恒定不变双向性室速-QRS波群方向呈交替变换多形性室速-波群形态多变尖端扭转型室速-QRS波群振幅和波峰围绕等电位线周期性“扭转”，易进展为室颤，最严重室速室性加速性自主心律(acceleratedidioventricularrhythm)/非阵发性室速-与自律性增加有关，频率60110次/min心动过速速开始与终止呈渐进性多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期发作短暂，预后多良好,室性心动过速,.,心室扑动(ventricularflutter)心室颤动(ventricularfibrillation),最严重的、致命性室性心律失常室扑-心室快而微弱的无效收缩多为室颤前奏室颤-各部位心室肌不协调乱颤二者血流动力学影响=心室停搏-心脏病或其他疾病临终前表现,【临床表现】一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”：意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡体检无脉搏，也无心音【治疗】见冠心病“心脏猝死”一节,.,室扑、室颤,【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波波形、振幅、频率均极不规则频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,.,心脏传导阻滞,窦房阻滞(sinoatricblock),窦房结冲动，部分或全部不能到达心房引起心房和心室1次或接连2次以上停搏【病因】窦房结/周围组织缺血、炎症或退行性病变-急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁电解质紊乱-如高钾血症迷走神经张力增高,.,窦房阻滞,【心电图检查】SAB仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断SABP波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别SAB心电图诊断：一、型SAB1.窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距)2.长间歇前的P-P间距最短3.最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍,.,窦房阻滞,二、型SAB1.窦性心律中突然出现长的P-P间距2.长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数,P,P,P,P,【治疗】主要针对病因治疗窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗心动过缓伴明显症状者-阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者永久性按需型人工心脏起搏器,.,房室传导阻滞(atrioventricularblock，AVB),冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分：房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞按阻滞程度分：、-AVB【病因】1.心脏器质性病变：心肌炎症-病毒性心肌炎缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等2.功能性改变：迷走神经张力增高3.电解质紊乱：高血钾药物毒性作用：洋地黄等,.,房室传导阻滞,【心电图检查】一、AVB每个P波后均有QRS波群P-R间期-成人0.20s，老年人0.21s,.,二、AVB莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型AVB(文氏型)阻滞部位在房室结。常见于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒典型文氏型心电图特征：P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始P-R间期净增量以第一个为最大，