妊娠期合理用药.ppt

妊娠期合理用药,妊娠期合理用药,是研究妊娠期特殊生理状态下药代动力学特点，以及药物对孕妇、胚胎、胎儿、新生儿的影响，以便正确选择药物和给药方案，在治疗疾病的同时保证母婴安全。研究内容：-妊娠期的药代动力学特点-药物在胎盘的转运-胎儿的药代动力学特点-妊娠早期用药问题-妊娠中、晚期用药问题,妊娠期药代动力学吸收,妊娠期胃酸分泌减少使被胃酸破坏药物吸收增加胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢，使口服药物的吸收延缓妊娠反应时期呕吐频繁的孕妇影响口服药物的吸收,妊娠期药代动力学分布,孕妇血容量增加，体液总量增加药物与蛋白结合妊娠期白蛋白，游离药物易转运至各房室使Vd。妊娠期很多蛋白与激素等物质结合，使药物与蛋白结合药动学参数变化Vd值明显，血药浓度,妊娠期药代动力学代谢,肝脏血流量增多,增加药物的代谢肝微粒体酶活性受激素影响-孕激素水平使酶活性增加，如妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快-胎盘分泌的催乳素增加酶活性-雌激素水平，使胆汁在肝脏郁积，影响药物代谢,妊娠期药代动力学排泄,药物从肾排出加快-孕妇心输出量可增加30%50%-肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%，-输尿管在孕激素的作用下明显扩张药物从肾排出减慢-妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少-妊娠高血压症孕妇，因其肾功能受影响，药物排泄减慢减少，,药物在胎盘的转运,胎盘的组织结构和生理胎盘的转运功能胎盘转运药物的方式药物通过胎盘的影响因素,胎盘的组织结构和生理,胎盘的生理功能保护胎儿（屏障作用）营养作用代谢功能内分泌功能,胎盘转运的方式,简单扩散从高浓度区被动地扩散至低浓度区特点:不耗能，无饱和,无竞争抑制,条件:脂溶性高，分子量小（250)不带电荷转运物质:O2、CO2、H2O、电解质和糖等主动转运从低浓度区逆方向扩散至高浓度区特点:消耗能量，需要载体,有饱和,有竞争抑制转运物质:氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等，膜孔或细胞裂隙转运分子量小于l00的药物可以通过。胞饮作用通过合体细胞吞饮作用进人胎体转运物质:蛋白质、病毒及抗体等,药物通过胎盘的影响因素,药物的脂溶性脂溶性高的药物易经胎盘扩散到胎儿血循环药物分子量分子量250500的药物易通过胎盘药物的离解程度离子化程度低易通过胎盘与蛋白的结合与蛋白的结合力低易通过胎盘胎盘血流量胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响,胎儿的药代动力学特点,药物进入胎儿体内的途径:药物经胎盘进入胎儿体内途径:药物经脐静脉直接进入胎儿下腔静脉而进入体循环药物经羊膜进入胎儿体内途径:药物经羊膜进入羊水胎儿吞食羊水胃肠道吸收进入体循环,胎儿药代动力学-吸收,妊娠12周后，胎儿可吞咽羊水内的药物，并吸收进入血循环.羊水肠道循环药物通过胎盘屏障，并经羊膜进人羊水中。胎儿吞咽药物进人胃肠道，并被吸收入胎儿血循环，其代谢物随尿排入羊水，排出的部分代谢物，又可被胎儿重吸收入血循环，形成羊水肠道循环。,胎儿药代动力学-分布,组织血流量对药物分布起决定作用由于胎儿的肝、脑等器官在身体的比例相对较大，血流最多，药物主要分布在这些部位。胎儿的组织解剖特点决定分布脐静脉经门脉与下腔静脉进人右心部分静脉血由静脉导管直接进入下腔静脉达右心房使药物到达心脏和中枢神经系统的浓度胎儿的血浆蛋白含量较低，游离型药物较多，分布,胎儿药代动力学-代谢,胎儿体内的药物代谢途径药物的肝脏代谢代谢反应方式：氧化、还原和水解，无结合反应胎儿肝药酶种类少，仅对几种药物有代谢能力胎儿肝药酶活性低，对药物的代谢能力弱药物的胎盘代谢仅限于几类酶所作用的物质，如甾体类、多环碳氢化合物。药物的肾上腺代谢肾上腺内代谢的药物与肝相同，但作用更弱。,胎儿药代动力学-排泄,胎盘排泄-药物主要回母体进行排泄-极性和水溶性大的物质，较难通过胎盘屏障扩散回母体，而在胎儿体内存积造成损害。如沙粒度胺(反应停)致畸事件胎儿肾脏排泄（lll4周胎儿肾始有排泄功能）-肾小球滤过率低，药物及降解物排泄延缓胎粪-直至出生后排出,药物的致畸作用,致畸原它是指母亲妊娠期间因接触能引起胚胎或发育个体结构或功能畸形的物质。致畸原可以是物理性、生物性和药物畸胎发生的影响因素遗传因素致畸原存在胚胎接触致畸原的数量和时间胚胎发育阶段（胎龄）,药物对胎儿危害的分类标准,妊娠早期用药的致畸问题,致畸相对不敏感期(指胚胎发育最初2周)易发生胚胎的死亡，而较少出现胚胎结构的畸形致畸最敏感期(指妊娠3一12周)此期为器官形成期，胚胎对药物等大多数致畸原都很敏感，主要表现为结构畸形并伴随胚胎死亡和自发性流产有致畸作用的药物以下药物已列为早孕期禁忌用药乙醇、抗肿瘤药物、抗生素（青霉胺、四环素、氯霉素等）、性甾体激素（如己烯雌酚、氯米芬等）其他（如CO、锂制剂、汞制剂、丙戊酸钠、苯妥英钠、沙利度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)。,妊娠中、晚期用药问题,致畸危险期(指妊娠13周一分娩)对致畸原的敏感性下降，但仍可表现为生长迟缓、某些特异性生理功能缺陷等。易受影响的组织器官-生殖系统尚未分化完全-神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。致畸表现特点-出现在新生儿期-出现在若干年后如孕妇服用己烯雌酚致后代生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显表现出来。,妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药有老药避免用新药小剂量有效的避免用大剂量早孕期间避免使用c类、D类药物若病情必需应用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠，再用药。,妊娠期常用药物抗生素,对胎儿有不良影响链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害氯霉素可导致“灰婴综合征”四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓呋喃妥因可能导致溶血磺胺类药物在胎儿体内与胆红素竞争蛋白，可能导致核黄疸。,妊娠期常用药物抗高血压药,卡托普利有致畸和致胎儿生长迟缓作用，应不用;新型的不含琉基的ACEI类药如螺普利孕期可慎用;噻嗪类利尿药一方面是早孕期用药有致畸可能（为D类药）；另一方面用药后可引起水、电解质平衡失调中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药钙桔抗药如硝苯地平及血管舒张剂如肼屈嗪属C类药物，受体阻断药如哌唑嗪等虽为治疗轻、中、重度高血压及肾性高血压的首选药物之一，但因其对孕妇与胎儿的安全性缺乏证明，故孕期不宜选用;,妊娠期常用药物抗惊厥、抗癫痫药,苯妥英钠与苯巴比妥类是临床常用的抗惊撅和抗癫痫药，而癫痫又是育龄妇女的常见病（1/200）。巴比妥类抗癫痫药也具有类似的致畸作用，与苯妥英钠类合用可能加重致畸作用适量应用硫酸镁末见对胎儿有不良的影响，但必须严格掌握剂量，目前临床资料表明，日总量在Z025mg，对母婴是安全的。水合氯醛，末发现不良作用,妊娠期常用药物降血糖药,磺酰脲类降糖药如甲苯磺丁脲有致畸报道，属D类药，孕妇禁用双胍类降糖药如苯乙双胍可加重新生儿黄疸属D类药胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致崎作用，是目前最常用的降血糖药。,妊娠期常用药物性激素类,己烯雌酚常用于治疗阴道炎-1971首先报道，孕妇使用后新生儿发生罕见的阴道腺癌。-可造成新生儿生殖器畸形女性新生儿表现为生殖道结构畸形、宫颈外翻、子宫颈嵌顿男性新生儿表现为附睾或睾丸网囊肿、睾丸发育不全、隐睾、尿道下裂、假两性畸形等。大部分畸形在青春期开始显现，90%以上在15一28岁有明确诊断，平均生存年龄为19岁。雄性激素和女性激素,分娩期常用药物镇痛药、麻醉药,鸦片及吗啡类镇痛药因其对呼吸的抑制作用不宜应用哌替啶是分娩镇痛常用的药物，呼吸抑制作用较轻，高峰在用药后23h，计算好产程和给药时机可避免不良反应发生。全麻药同样具有呼吸抑制作用，剖腹产时应使用局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉,分娩期常用药物子宫兴奋药和抑制药,麦角制剂可致强直性子宫收缩，故胎儿娩出前不宜使用。产后止血，因其有升高血压的作用对高血压孕妇要慎用，。缩宫素常用于引产和促进分娩，加强监护调整药物用量和滴速，可保持子宫的节律性收缩。硫酸镁抑制子宫平滑肌，可治疗早产，应用时要严格控制药量。受体激动药（如沙丁胺醇）有抑制宫缩，改善胎盘血循环，延缓早产作用。对妊娠合并心脏病，甲亢及糖尿病者忌用。钙桔抗药（如硝苯地平）通过抑制钙离子内流抑制宫缩，用药期间应监测血压和心率。,哺乳期用药,药物经母乳进人新生儿体内的量-乳腺的血流量-乳汁中脂肪含量-药物特性如分子量小于200，离解度高，脂溶性高且呈弱碱性者，乳汁中含量高。药物在新生儿的体内过程及特点-新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合能力差，导致游离型药物增多，药理活性增加-新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，影响了新生儿对多种药物的代谢。-新生儿肾小球滤过率低，消除药物的能力低下，易导致药物在新生儿体内积蓄中毒。哺乳期禁用和慎用药物,（一）名词解释羊水肠道循环致畸原（二）填空1.就药物分布而言，孕妇的血药浓度非妊娠妇女。2.从与蛋白结合关系来看，孕妇用药效力。3.胎盘转运药物的方式有、。4.分娩时可选用的镇痛药是。5.影响药物通过胎盘的因素有、。6.药物致畸最敏感的时期是。7.妊娠4个月以后，药物主要影响胎儿的、。8.胎儿体内药物代谢途径分为、。9.按照药物对人体的危害的分类标准青霉素应为类药。,A型选择题1关于妊娠期药代动力学特点，哪项是错误的（）A口服药物吸收延缓，吸收峰后推且峰值偏低B.药物分布容积变化不大C.药物与白蛋白结合减少D.心输出量增加使药物从肾脏清除速度加快E.妊娠晚期仰卧位时药物由肾排出延缓2孕妇的主要病理生理变化除外（）A.肝微粒体酶活性变化不大B.血容量增加且以血浆增多为主C.白蛋白减少D.胃酸分泌减少E.妊娠早、中期肾小球滤过率增加3.关于妊娠期合理用药的说法哪一项是错误的（）A.妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期B.着床前期使用有损胚胎的药物可发生后遗症C.妊娠4个月后药物对胎儿的不良反应主要表现在神经系统、生殖系统、牙D.致畸与药物及孕妇暴露于该药时间长短、剂量大小、胎龄等有关E.根据动物实验、临床经验与对胎儿的不良影响将药物分为A、B、C、D、X五类。,4.妊娠期用药下列哪一项说法是不正确的()A.链霉素、庆大霉素、卡那霉素损害听神经B.氯霉素可致灰婴综合征C.四环素可致乳牙色素沉着D.磺胺类药物可引起核黄疸E.呋喃妥因导致婴儿出血5.妊娠期用药下列哪一项说法是正确的()A.孕妇合并糖尿病宜用胰岛素B.妊娠感染可用庆大霉素C.妊娠高血压可用卡托普利D.妊娠高血压如用利尿剂可选氢氯噻嗪E.分娩期止痛可用吗啡6.分娩期用药