健康风险评估调查问卷（试行版）2014

东软熙康健康科技有限公司neusoftxikanghealthcaretechnologyco .Ltd。熙康健康管理中心健康风险评价问卷尊敬的老师、女性：欢迎来到熙康健康管理中心。 这项服务的目的是收集体检和相关信息，综合评价健康，了解健康状况，评价健康风险，指导健康的维持和促进。 我们充分尊重个人信息的隐私。 个人或组织除非得到你的许可或许可，否则不能取得个人信息。 请忠实地回答所有问题，在适合你的选项上加“”。 感谢您的合作。填写说明：1 .这个问卷只作为了解你健康状态的文件使用。 为了保证调查的质量，便于跟进，请填写实名，留下联系电话。2 .填写问卷时，请务必使用蓝色、黑色的笔或圆珠笔。 请不要使用铅笔或红色的笔。3 .尽量写得好，字写得清楚，不要乱七八糟。4 .如果有选择的话，请在相应的地方填写“”。有横线的地方，请在横线上写上文字或数字。 如果问卷中每个问题的选项都没有列出，请填写在“其他_ _ _ _ _ _ _ _ _”项的横线上。5 .除了特别注明的问题外，都是单一答案的选择问题。6 .如果选项不对，请不要用双横线删除原始选项，再次提取正确的选项，使原始选项变黑或使用其他填色方法。7 .填写问卷时，请按项目仔细填写。 填写完毕后，确认应该填写的内容没有全部遗漏。感谢您的合作。 请在熙康健康管理中心玩得开心01基本信息姓名出生年月日年月日性别男女婚姻状况未婚已婚其他打电话电子邮件地址文化程度：小学中学高中和中等专业大学和本科研究生以上职业：国家机关人员专业技术人员商业服务行业人员生产运输设备的操作员水利业生产者军人其他02个人疾病的历史病名是否生病病史(年)和是否接受治疗1型糖尿病是不()年是不2型糖尿病是不()年是不高血压病是不()年是不高脂血症是不()年是不冠心病(心绞痛、心肌梗塞)是不()年是不中风(脑梗塞、脑出血)是不()年是不哮喘是不()年是不慢性病/肺气肿/肺心病(COPD )是不()年是不恶性肿瘤(肿瘤名称)是不()年是不其他慢性疾病(疾病名称)是不()年是不03疾病家族史你的亲戚有以下疾病吗(多选)1 .父亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤2 .母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤3 .兄弟姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤4 .孩子糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤5.(外)祖父母、(外)孙子、叔叔阿姨、侄子(女)糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤6.爸爸、妈妈、兄弟、姐妹患糖尿病的话，发病年龄是()岁吗？7 .如果你的父亲、母亲、兄弟、姐妹得了心脑血管疾病，发病年龄是()岁吗？04吸烟1 .吸烟吗？吸烟(继续回答第2-3题)戒烟(继续回答第2-4题)不吸烟(转到回答第5题)。2 .你每天的吸烟量约为3 .开始吸烟的年龄是以下第五至七题只回答“不吸烟者”5 .你经常吸吸烟者的烟(被动吸烟)吗？几乎每天平均周45日平均周13日平均周1日否不明6 .被动吸烟的地方：家庭、职场、公共场所05饮食习惯食物的名字平均食用次数每次食用量食物量的说明每天次/周谷类白薯类粗豆类大米、面粉类(米饭、馒头、面条、烙饼等)两个人一碗饭/一百克薯类(白薯、马铃薯、薯、山药等)两个人粗豆类(玉米、粟米、紫米、高粱、燕麦、荞麦面、拉门、大豆、青豆、红豆、绿豆等干燥豆类)两个人一匙0.4两/20克肉类畜肉类和产品(猪牛羊肉等畜肉和产品)两个人一副扑克大小/100克鸡肉和产品两个人一副扑克大小/100克鱼和水产品两个人一副扑克大小/100克鸡蛋类和制品两个人一个鸡蛋一个/50克乳制品、生乳、纯牛奶(酸奶、牛奶等)两个人一袋牛奶四两/200克一杯酸奶/100克很大豆子类干豆类(大豆、黑豆、青豆等)两个人一匙0.4两/20克豆制品(豆腐、豆干、腐竹等)两个人一块豆腐四两/200克豆浆两个人一杯豆浆四两/200克坚果两个人一根12/50克新鲜蔬菜白菜、青椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两个人炒好的蔬菜一杯6两/300克新鲜水果两个人一个苹果四两/200克每天摄取的烹调油的量(动物油、植物油、植物混合等)PS平均每天的食盐摄入量克一匙油- 10毫升一把盐勺=2克每天的饮用水量PS1矿泉水- 500毫升你每周吃几天早餐？比5天多45天23天2天少你喝酒吗？一次也不喝(请结束喝酒部分的解答，回答其他部分的问题)喝酒请写下一种类型的酒。 酒的频率和量是多少(是指过去一年的一般的酒习惯吗)。葡萄酒。 黄酒，黄酒，黄酒，黄酒，黄酒，黄酒啤酒一周，白酒一周，啤酒一周，啤酒一周其他次/周、次.06运动回想一下你在过去一周里的身体动作1 .沉重的体力活动(重物的搬运、赛跑、游泳、长时间的健身等)每周日每天分钟2 .中等强度体力活动(自行车、乒乓球、羽毛球、交际舞等)每周日每天分钟3 .轻度体力活动，包括散步、家务劳动、工作和移动时的步行等每周日每天分钟4 .极少或几乎不活动极少或很少活动的时间是每天_小时5 .目的是了解最近一周的体力活动情况对某检测指标的影响心功能的评价饭量的计算睡眠1 .过去一周，你有没有意识到整体睡眠质量？非常好还好坏非常差2 .过去一周每晚的平均睡眠时间是几点？_ _ _ _ _ _时间3 .过去一周，你吃药(包括医生开的药和自己购买的药)睡觉吗？不服用每周不到一次每周平均1次或2次每周平均3次以上4 .知道最近一周睡眠的目的是什么？对特定的检测指标的影响08心理状况1 .很开心完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合2 .对未来抱有希望完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合3 .即使家人和朋友帮助我，我也摆脱不了悲伤完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合4 .感到孤独完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合5 .我总是感到压抑和沮丧完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合6 .我容易兴奋完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合7 .我的生活节奏很紧张完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合8 .工作压力很大完全不适合比较不适合一般比较适合完全适合9 .缓解压力的态度主动要求缓和被动地完成缓和10 .缓解压力的方法发散运动娱乐饮酒自暴自弃网络聊天旅行回乡客人睡觉09居住环境1 .你认为你的居住环境有大气污染状况吗？ (例如住在中心城市的城市、工业区、交通干线附近)是不2 .你经常自己炒菜吗？不到一周一次每周一三次每