重症医学资质培训-中枢神经系统疾病.ppt

中枢神经系统重症诊治,DepartmentofAnesthesiologySICU56:962-71.BalestreriM,etal.Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury.NeurocritCare2006;4:8-13.,13,中枢神经系统常用监测技术,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,脑血流的生理学特点,极高的代谢率脑重量占体重的23%CBF(7501000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%极低代偿储备无氧无糖6min不可逆损害,一旦处理不及时，后果将是灾难性的!,脑血流变化病理生理,CBF4560（54）ml/100gminCBF24ml/100gmin，ECG异常CBF20ml/100gmin，脑组织水肿CBF16ml/100gmin，脑活动衰竭CBF75%，DO2大于VO2SjvO250%，CBF灌注不足SjvO240%，提示缺血缺氧,StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38,PaCO2对脑氧供需平衡影响PaCO225，30，35mmHg(n=66)PaCO225mmHg,SjvO2和CjvO2明显降低CEO2增高，37.5%患者SjvO250%PaCO230,35mmHg，维持脑氧供需平衡,ChenSY.ChinJAnesthesiology1999;(2):7880,PaCO230mmHg最适过度通气界限,颈静脉球血氧饱和度监测,20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响Insu0.1gkg-1h-1，0、100、200minCon:BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高Insu(200min):BGjv、BGa基本不变Da-jvBG由0.72升至1.35mmol/L,ChenSY.ChinJAnesthesiology,1999;(3):1435,外周血糖不能完全代表脑内血糖水平,颈静脉球血氧饱和度监测,低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降中度低温,CBF/CMRO220,SjvO2增加深低温CPP、CBF自动调节功能丧失,CBF随CPP变化低温脑奢侈灌注,颈静脉球血氧饱和度监测,SjvO2指导复温期间脑保护复温CMRO2进行性增加,不与CBF平行SjvO2下降，脑脱氧合复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡明确最适低温，指导复温，最佳平衡点,Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131136,颈静脉球血氧饱和度监测,SvO2,CaO2,SjvO2,AVDO2,CERO2,CjvO2,Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,颈静脉球血氧饱和度监测,32,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目Microdialysis,33,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2）主要反映大脑静脉血氧饱和度rScO2的正常值为64%3.4%rScO255%,提示异常rScO235%严重脑组织缺氧性损害,34,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,影响rScO2主要因素缺氧颅内压（ICP）升高灌注压（CPP）下降rScO2对于脑缺氧,CBF非常敏感,35,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目Microdialysis,36,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,PbtO2直接反映脑组织氧合状态PbtO2正常范围1640mmHgPbtO21015mmHg轻度脑缺氧PbtO230葡萄糖浓度0.8mmol/L,HilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-,42,中枢神经系统常用监测技术,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,43,脑电生理监测,脑电图electroencephalogram,EEG诱发电位evokedpotential,EP,44,脑电图,脑电双频指数（BIS)反映大脑皮质的兴奋或抑制状态BIS大小与镇静、意识、记忆高度相关,兴奋抑制,？,45,脑电双频指数（BIS),46,脑电双频指数（BIS),清醒对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激/摇动的反应较少出现确切的回忆对言语刺激无反应爆发抑制平直线脑电图,1009080706050403020100,BIS范围指导原则,焦虑中度镇静深度镇静,BIS评价镇静,BIS大小代表镇静药抑制意识程度*硫喷妥钠*咪哒唑仑*依托咪酯*丙泊酚*氯胺酮*芬太尼,BIStoassessdepthofsedationinICUpatients,C.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298,ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,ICU患者镇静治疗策略持续监测和评估患者镇静深度镇静减轻焦虑，减少躁动，催眠诱导顺行性遗忘记忆内隐记忆、外显记忆,ICU病人评价指标-BIS,ICU病人评价指标-BIS,Paul，etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404,脑损伤患者BIS与GCS相关性29例轻度（GCS1315）、中度（GCS912）脑损伤患者行BIS监测BIS与GCS呈直线相关r=0.67，p0.001,ICU病人评价指标-BIS,BIS用于严重昏迷脑死亡诊断56例严重昏迷患者（GCS35，临床未进展为脑死亡,巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP大剂量抑制循环、无进一步中枢作用,EEG出现爆发抑制,11例颅脑外伤，EEGvsBISBIS615，最佳抑制深度准确率81%BIS15，预测抑制不足准确率93%,BIS615，最佳药物剂量,ConttenceanV,etal.AnesthAnalg,2008;11,ICU病人评价指标-BIS,53,脑电生理监测,脑电图electroencephalogram,EEG诱发电位evokedpotential,EP,54,诱发电位监测,诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动躯体感觉诱发电位(SEP)听觉诱发电位(AEPindex)视觉诱发电位(VEP),55,诱发电位监测,听觉诱发电位(AEP),auditoryevokedpotentialindex,56,脑电双频谱指数（Bispectrialindex,BIS),12510201002005001000ms,脑功能监测循证医学评价,压力,血流,代谢,ICPCPP,TCDLDFTDF,SjvO2微透析NIRSPbtO2,尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归,脑电,EEGEP,58,中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,目的要求,脑出血,高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%）脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%）基底节区是最常见的脑出血部位（70%）临床特征:高血压史、突发起病、血压升高头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症神经定位体征（“三偏”）,脑出血救治,一般治疗：就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h控制血压：控制在发病前水平，维持CPP，SBP180mmHg，DBP105mmHg亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和ICP手术救治：出血部位，出血容量，生命体征,脑栓塞,病因：心源性栓子(75%)和非心源性栓子表现：风心和房颤史,急骤发病,无前驱症状局灶性神经体征(偏瘫、失语、同向偏盲）治疗：急性期不宜应用溶栓药;必要时脱水降颅压,卧床休息46day,防止血栓再脱落,颅脑损伤,GCS：睁眼，语言和运动三方面评估意识15分清醒，8分以下昏迷，最低3分轻型:1315分,中型:912分,重型8分(5分）急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压手术救治,颅脑损伤,全身状态的维持脱水利尿降颅压糖皮质激素应用脑功能保护措施,病例,男性，35岁，车祸致脑外伤昏迷30min，清醒5h后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪，检测呼吸10bpm，心率59bpm，血压168/97mmHg,病例,最急需采取救治措施吸氧配血型血常规颅脑CT,血气分析颅脑MRI腰穿测ICP甘露醇脱水利尿,病例,最有临床诊断价值的检查脑