中西医喉部疾病20120528

喉的症状学,孩子常鼻塞、打鼾?气管异物不是儿童专利笔帽果冻Yuci,一、喉痛,1急性炎症：放射至耳部，喉部触痛明显。急性会厌炎、会厌脓肿；喉软骨膜炎及喉关节炎2慢性炎症：微痛不适，伴异物感及干燥感。3喉结核4恶性肿瘤5外伤,二、声嘶,声带非周期性的振动声带增厚及僵硬程度增加，关闭相声门裂隙增大粗糙声、气息声、耳语声、失声,1先天畸形：喉噗、声带发育不良2炎症急性：明显（失声）并常伴全身不适；慢性：初为间断性，声低、粗糙，晨起较重，禁声后减轻，用声过度后加重，但少有失声史，后逐渐发展成为持续性。,3发音滥用：所致的慢性机械性外伤，引起声带磨损、上皮增厚。小结、息肉4肿瘤：速度不同（良、恶）5外伤：局部形成瘢痕6声带瘫痪：神经或肌源性疾患,7癔症性声嘶：喉本身正常，咳嗽、哭笑声正常。8其他：年龄、性别及激素水平的变化在变声期、月经期及老年阶段可出现不同程度的声音嘶哑。,三、喉鸣,机理：气流通过狭窄的喉腔部位：声带或以上吸气性；声带以下双重性或呼气性喉鸣；狭窄严重者高调喉鸣年龄：小儿易发生,引起喉鸣的原因,1.先天性：活动后加重，安静或睡眠时减轻（喉部畸形，喉蹼，软骨发育不良或喉组织松弛所致）2.炎症：急性炎症伴发喉阻塞的以儿童最常见。喉鸣、三凹征、呼吸困难。3.外伤性：病史明确，喉外伤、异物梗阻伴呼吸困难,4喉肌痉挛：体弱、发育不良儿，多夜间发病。起病急、睡中突然惊醒，有呼吸紧迫及窒息感，发作时间短。5神经性：喉返神经瘫痪（伴喉鸣+呼困）6阻塞性（压迫性）：肿瘤,1.吸气性：上呼吸道。吸气费力，吸气时间延长三/四凹征2.呼气性：下呼吸道。呼气费力，呼气时间延长，频率缓慢并伴哮鸣音，无三凹征。3.混合性：上下呼吸道。吸气与呼气均感费力，呼吸频率增加，呼吸运动受限。,四、呼吸困难,鉴别,呼吸期哮鸣音,（肺充气过多）,肺充气不足,喉源性呼吸困难病因,1先天性喉畸形：喉蹼、喉软骨畸形、喉囊肿2喉感染性疾病3喉外伤4喉神经性疾病5喉水肿：过敏、血管神经性水肿、全身疾病6肿瘤：小儿乳头状瘤在出生后不久出现呼吸困难,五、吞咽困难,喉部疾病由于疼痛、肿胀或压迫1急性炎症会厌后倾困难，同时吞咽时疼痛加剧2喉水肿引起梨状窝狭窄3喉结核特别是发生溃疡时常伴有吞咽痛及吞咽困难4喉神经病变误入气管而发生呛咳导致吞咽困难5喉肿瘤,喉部急性炎症喉癌喉梗阻慢性炎症声带息肉声带小结,喉部急性炎症急性会厌炎声门上区急性喉炎声门区小儿急性喉炎声门下区,急性声门上喉炎,会厌红肿、咽喉剧烈疼痛、吞咽困难、呼吸困难,起病急骤，夜间，病史很少超过6-12小时。,中医病因病机,肺脾蕴热,风热创伤,内因,外因,会厌,热毒,壅盛,脓,多不累及声带，故很少有声音嘶哑,口咽部（）,急性病容,呼吸困难、喘鸣、流涎,对急性喉痛、吞咽时疼痛加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽部虽有炎症但不足以解释其症状者，应考虑到急性会厌炎。,鉴别诊断,1.急性喉气管支气管炎：3岁以内，轻微咳嗽喘鸣、声嘶、呼吸困难；鼻、咽、声带、气管支气管充血肿胀会厌及杓状软骨（）2.喉白喉：20%全身中毒症状重咳嗽、进行性呼困、声嘶。,雾化,头孢类,庆大16+地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg卡那霉素1g+醋酸可的松25mg+麻黄碱10mg,混合+蒸馏水,病因细菌和病毒过敏症状喉部疼痛喉部堵塞感压痛舌骨及甲状软骨处压痛无体温高正常实验室检查白细胞、中性粒增多白细胞正常或略低、酸性粒局部检查会厌红肿会厌水肿治疗抗生素为主糖皮质激素为主预后积极抗感染，预后较好可突然窒息，抢救不及时可致死亡,急性感染性会厌炎,急性变应性会厌炎,男,30岁饮白酒、吃火锅后咽痛3d，吞咽困难1d,呼吸困难1h。患者曾在卫生队消炎治疗1d,效果不佳，转诊，接诊时已有明显呼吸困难。检查：咽后壁充血，扁桃体无脓点,会厌高度肿胀呈球形。再次喉镜检查细看时,患者恶心明显起身去外面呕吐过程中,突然发生呼吸困难加重，发绀倒地。,男，7岁“晚饭食用蚕豆后觉咽部不适，2h后有咽部堵塞感,呼吸困难就诊“患儿说话含糊不清，伴流涎，当用压舌板检查时,患儿呼吸困难突然加重，双手挣两眼球上翻,口吐白沫,继而呼吸骤停。环甲膜穿刺+气管切开+地塞米松和抗生素,6d后检查会厌肿胀消退,10d后拔管,痊愈,6-磷酸葡萄糖脱氢酶,1.热毒侵袭，搏结声门证侯：初期，轻证，咽痛、吞咽困难为主。会厌红肿，未成脓，无呼吸困难。全身：发热恶寒。舌红苔黄，脉浮数或数。治法：疏风清热，解毒消肿方药：清咽利膈汤,2.热毒壅盛，搏结声门证侯：重证，咽痛剧烈、吞咽困难，痰多，语言不清，或伴有呼吸困难。会厌红肿，或形成脓肿。全身：高热，口干口臭，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。治法：泻火解毒，消肿散结方药：五味消毒饮合仙方活命饮,冬春季,男性发病率较高,声音嘶哑，声带红肿,急喉喑、暴喑,病因病机金实不鸣,风邪袭肺肺气失宣气机不畅肺胃积热+风热循经上犯过度用声/不当损伤喉窍,脉络受阻声门开阖不利,喉分泌物增多,耳语或完全失声,干咳无痰粘痰,含化,化痰：地喹氯铵（克菌定）,双料喉风散（人工牛黄、珍珠、青黛、冰片、北豆根、甘草等）清热解毒，消肿止痛每次少许喷撒患处，用药3060分钟后进食,金嗓清音丸或是中药贝母瓜蒌散,辨证论治,1.风寒袭肺，喉窍不利证侯：初期，突然声音嘶哑，咽部微痛微痒，咳嗽声重。喉粘膜微红肿，声门闭合不全。全身：发热恶寒或不发热，鼻塞头痛，舌淡苔白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺开音方药：六味汤/三拗汤、荆防败毒散九味羌活丸、川芎茶调散、荆防颗粒,加味三拗汤风寒夹痰,麻黄5g，杏仁8g，甘草5g，白僵蚕8g白前6g，桔梗8g宣肺化痰，解毒散结三拗汤宣肺散寒僵蚕祛风利咽，解毒散结桔梗、甘草开宣肺气而利咽喉白前降气化痰以利气解除支气管平滑肌痉挛，消除炎症，抑制病原微生物及减少声带充血水肿的功能。,2.风热袭肺，喉窍不利证侯：声音嘶哑，喉痛不适，干痒咳嗽少量黄痰。声带充血肿胀，或粘膜下出血，声带表面分泌物。全身：发热，鼻塞头痛，舌红苔薄黄，脉浮或浮数。治法：疏风清热，宣肺利音方药：疏风清热汤、银翘散、桑菊饮银黄颗粒、复方双花口服液、草珊瑚、克甘利咽,木蝴蝶汤风热壅肺,木蝴蝶15g，生地15g，牛蒡子12g，金银花12g，诃子12g，胖大海9g，甘草6g祛风散热，滋阴利喉木蝴蝶清肺和胃，清音利喉牛蒡子、银花清咽利喉生地、胖大海养阴清肺润喉诃子敛肺止咳，善治音哑甘草清热解毒，调和诸药,开音散肺胃热盛,诃子6g，木蝴蝶6g，乌梅6g，蝉衣6g桔梗8g，射干8g，沙参10g，甘草6g清热化痰，利喉开音诃子、乌梅、木蝴蝶敛肺利咽开音蝉衣、桔梗、甘草疏风散热，清利咽喉射干清热化痰以利咽沙参清肺润肺止咳，保护阴津全方散收并用、敛肺宣肺以利咽,泻白散+黄芩、杏仁、瓜蒌仁、贝母、天珠黄、蝉蜕、木蝴蝶,3.过度用声，喉窍受损证侯：过度用声后，突然声音嘶哑，咽部不适。声带充血干燥，闭合不良。治法：活血化瘀，清利咽喉方药：桃红四物汤、会厌逐瘀汤金嗓散结丸、丹七片,化瘀祛痰汤痰凝血瘀,丹参15g，郁金8g，牛膝8g，枳壳5g玄参8g，白僵蚕8g，桔梗5g，金银花10g，甘草5g，木蝴蝶6g消肿散结，活血祛瘀丹参、郁金、牛膝活血祛瘀，行气解郁僵蚕、枳壳、玄参化瘀滋阴，消肿散结；银花、桔梗、甘草、木蝴蝶清肺解毒，利咽开音,病例,患儿，5个月，发热半天，伴喉鸣。患儿无先天性喉喘鸣。体温39，自服巴米尔后体温38.2，声音无嘶哑，喉吸气性喘鸣，呼吸音粗，未及湿罗音，轻咳，有痰，前囟们略膨隆，张力不高，颈软，无呕吐。,以声门区为主，常累及声门下区粘膜和粘膜下组织,多在冬春季发病,喉痉挛除可引起喉阻塞外，又促使充血加剧，喉腔更加狭小,抵抗力低炎症反应重,病因病机,病性：实证热证发病脏腑：肺胃外邪犯喉肺胃积热痰火结聚,发热,发热,声音嘶哑,治疗,原则：保持呼吸道通畅1.抗感染：抗生素+激素及早足量强的松1-2mg/kg.d地米0.2-0.6mg/kg.dim或iv,地塞米松5mgimst，然后给予冲击剂量地米2030mgivdrip，约11.5mg/kg/d，23天，3天后递减。,利巴韦林（1015mg/kg,分2次),2.雾化吸入：肾上腺素1mg+普米克0.5mg3.支持疗法4.少刺激患儿5.气管切开,一度喉阻塞,抗生素+激素（0.3mg/kg）雾化吸入：NS30ml+地塞米松（35mg）+糜蛋白酶（4000u）b.i.d抗病毒利巴韦林（1015mg/kg,分2次),二度喉阻塞,半卧位持续低流量吸氧a地塞米松0.3mg/kgivst后地塞米松0.51.0mg/kg+抗生素ivdrop维持b（或）氢化可的松48mg/kgivdropst氧驱动雾化吸入bid(氧气6L/min)aNS30ml+地米35mg+糜蛋白酶4000u+氧气b（或）普米克令舒（布地奈德）0.1ml+NS10ml+氧气c（或）布地奈德0.5mg+肾上腺素0.3mg+NS30ml+氧气抗生素+抗病毒必要时，非那根镇静（0.5mg1.0mg/kg）,三度喉阻塞,坐位面罩吸氧准备麻醉插管地塞米松0.5mg/kgivst后地塞米松o.51.0mg/kgivdrop维持氧驱动雾化吸入bidqida布地奈德混悬液0.5mg+NS10ml+氧气b（或）肾上腺素1mg+地米0.5mg/kg+NS10ml+氧气抗生素+抗病毒必要时镇静，非那根（0.5mg1.0mg/kg）药物治疗30分钟左右不缓解可气管内插管,四度喉阻塞,平卧面罩吸氧及早气管内插管，突发四度喉阻塞不能及时插管可先行环甲膜穿刺未做前可地塞米松1mg/kgivst雾化吸入：肾上腺素1mg+地塞米松0.5mg+NS10ml+氧驱动插管后将管固定好，防脱管稳定后转上级医院，之前可转ICU,辨证论治,1.（风热）外邪犯喉证侯：急，突然声音嘶哑，空空样咳嗽，咽喉疼痛，喉喘鸣。舌边尖红，苔薄黄，色紫在风关。治法：清热宣肺，利喉开窍方药：疏风清热汤,2.（肺胃）积热蒸喉证侯：憎寒壮热，空空样咳嗽，喉喘鸣，喘息气粗，声音嘶哑，语言难出。口干欲饮，大便秘结，小便短赤。舌红，苔黄或黄腻，指纹紫滞。治法：清肺泻热，清胃开窍方药：清咽利膈汤,3.痰火壅喉证侯：突然空空样咳嗽，喉间痰鸣，喘急汗出。烦躁不安，面色发绀，呼吸浅速。脉微欲绝。指纹青紫，直透命关。治法：泻火解毒，涤痰开窍方药：清瘟败毒饮合导痰汤,经口呼吸咽喉粘膜血管扩张、喉肌紧张疲劳胃食管咽反流及幽门螺杆菌感染全身性疾病,声音低沉、讲话费力声音嘶哑，日久不愈,病因病机金破不鸣,实质：脏（肺脾肾）气虚损喉窍失养1.肺肾阴虚2.肺脾气虚3.血瘀痰凝,少有失声,喉分泌物增多,喉粘膜弥漫性充血两侧对称。声带呈浅红/深红色声带表面常见扩张小血管，与声带游离缘平行,发声矫治,抗反流治疗：西咪替丁0.8g静滴；奥美拉唑20mg睡前服；,1.肺肾阴虚证侯：声嘶，时轻时重，缠绵不愈，咽喉干燥，焮热微痛，干咳少痰，午后加重。声带暗红/变薄干燥，声门闭合不全。头晕耳鸣，腰膝酸软，虚烦失眠，手足心热。舌红少苔，脉细数。治法：滋养肺肾，利喉开窍方药：百合固金汤金果饮、玄麦甘桔胶囊、健民咽喉片、金嗓清音丸、藏青果颗粒,金果饮（生地、玄参、麦冬、南沙参、西青果、蝉蜕、胖大海、孩儿参、陈皮、薄荷油）养阴生津，清热利咽，润肺开音10ml，tid.po,2.肺脾气虚证侯：声音日久，语音低沉，高音费力，不能持久，劳则加重，上午症状明显。喉粘膜色淡不红，声带肿胀或不肿胀，松弛无力，声门闭合不全。治法：补益脾肺，益气开音方药：补中益气汤+诃子、石菖蒲金嗓利咽丸、补中益气丸、归脾丸,3.血瘀痰凝证侯：声嘶日久，喉内异物感，痰粘着感，清嗓，胸闷不舒。喉内粘膜色暗，声带、室带肥厚暗红，或息肉样变，常附粘液。舌暗淡，边尖有瘀点，苔薄白/薄黄，脉涩。治法：行气活血，化痰开音方药：会厌逐瘀汤,金嗓散结丸,喊叫小结,内分泌因素,歌唱者小结,初起：柔软红色，覆正常鳞状上皮，基质水肿，血管增生扩张中期：较坚实，有纤维化和透明样变性晚期：呈苍白色，上皮增厚和角化,性别差异与年龄有关,早期发高音破裂，用声易疲劳，发低音无变化逐渐加重，多数音破裂而嘶哑结节较大者，声嘶显著，从间歇发展为持续性,呼困,病因病机,本虚肺脾气虚标实热邪、痰湿、血瘀,用声不当,不能抗邪外出,滞留,1.肺热壅聚证侯：声音不扬/嘶哑，缠绵不愈，喉部微痛，干焮不适，常有清嗓动作。喉粘膜干燥，声带微红，边缘结节状突起，粘液。治法：清热化痰，散结开音方药：清气化痰汤+木蝴蝶、天花粉、藏青果黄氏响声丸、清喉利咽颗粒、喉咽清口服液、铁笛丸,2.气虚湿聚证侯：嘶哑日久，语声低沉，讲话费力，劳累加重，喉间有痰（稀白）。喉粘膜色淡，声带肿胀，小结/息肉。治法：补益脾肺，化痰散结方药：夏陈六君子汤,3.气血痰凝证侯：声嘶日久，喉内干涩疼痛。喉粘膜暗淡，声带暗红或增厚，息肉/小结。胸闷，颈前紧束感。舌暗红，边有瘀点，脉涩。治法：行气活血，化痰散结方药：会厌逐瘀汤,脉搏尚正常。,脉搏加快等症状,心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等,窒息、昏迷及心力衰竭而死亡,有下述情况者，应考虑行气管切开术：（1）起病急，进展迅速，且有度以上吸气性呼困。（2）病情严重，咽喉部分泌物多，有吞咽功能障碍者。（3）会厌或杓状软骨处粘膜高度充血肿胀，经抗感染给氧等治疗，病情未见好转者。（4）年老体弱、咳嗽功能差者。出现烦躁不安、发绀、三凹征、肺呼吸音消失，发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进行紧