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文档简介

2018年第一季度护理不良事件分析会，从错误中学习，京宗等，带头学习，善于学习别人的经验，流别人的血吸取教训，这是代价最低的教训。这是流自己的血教训别人的最大的教训，也是自己还没有吸取教训的最悲伤的教训。就是养成良好的工作习惯。1、检查系统2、护理不良事件自愿报告系统3、分类护理系统4、交换系统5、输血安全系统6、重要患者结构和报告核心系统工作，实施好习惯训练，核心系统是“重要说话，辅助，不要太忙”。4号烧伤，案例1。级中药崩溃治疗，治疗期间患者没有不舒服的询问，治疗后皮肤红红仍然没有不舒服。大约4小时后，患者呼吁治疗部位疼痛，观察皮肤上出现小水泡，第二天治疗时改变部位，不再刺激。原因分析，3，护理人员因素：护士因持续工作有时处于过度疲劳状态，工作集中力下降，对潜在危险缺乏警惕。住院时，护理安全评价不完整，患者住院后健康宣教也没有得到正确的接受，治疗中温度和时间把握不足，护士和患者之间的沟通也不足，没有告诉他们注意事项。巡视病房不积极，不能及时发现问题，及时解决。持续改善措施，1、坦克持有患者根据年龄、宪法、皮肤情况，选择目标措施或其他治疗措施，实际上坦克持有时间减少，可以随时观察皮肤状况。2、不能每次敷的时候都掌握药包温度，只追求温度越高，治疗效果越好的错误理念。安全隐患明明存在，但仍然固执己见，没有意识到。3、加强护理安全服务意识和安全预防措施教育。4、通过多种学习，提高护理人员的健康教育能力，持续改善措施，5，搞好护士和患者之间的沟通，好好讲述和说明注意事项。6、履行所有班级的职责，积极参观病房。1.护士对住院患者进行了全面的护理安全评价，及时掌握了患者及家人相关知识的认识，有意见说，患者住院期间的每个阶段都要做好健康教育指导。2、加强链接质量管理，护士长要提高管理意识，提高视频诊疗缺陷风险高的人，高风险链接分析，流程执行监控，及时发现视频危险，及时预警，及时干预，持续改善多种操作流程，保障患者安全。护理部门的意见，3，护士长加强部门的护理安全监督，及时发现日常护理工作中存在的安全问题，定期教育和评价护理人员安全预防知识掌握情况。对已经发生的烧伤不良事件进行原因分析，制定和实施改善措施。4、护理部应重点分析安全教育警告，减少或避免各部门
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