贲门黏膜撕裂综合征

贲门黏膜裂缝综合征，大医生，编辑整理，英语名，cardiacmucosalliacerationsyndrome，别名，Mallory-Weisssyndrome； Mallory-Weiss被撕裂的贲门粘膜裂断综合征马韦综合征食道贲门粘膜被撕裂的胃食道裂断出血，类别，胸外科/食道疾病/食道损伤及食道炎症性疾病/食道炎症性疾病，ICD号，K22.6，概要， 贲门粘膜裂断综合征(cardiacmucosalliacerationsyndrome )是一种以大量吐血、乏力呕吐和食道胃接合部纵向断裂为特征的综合征，由Mallory和Weiss在1929年首次报道，故又称为Mallory-Weiss综合征过去一般认为本病很少见，但由于纤维食道镜的广泛应用，本病的诊断变得更容易，大组病例的报告也增加了，文献报道，本病的发生率占上消化道出血症例的3%15%。 流行病学、贲门粘膜破裂综合征多发生于3050岁的中年，多见于男性，男女比例为1.3191，平均为3151。 病因、贲门粘膜破裂综合征往往发生在剧烈呕吐后，酒精依赖症是常见的原因，其他多种疾病如溃疡症、消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻、尿毒症、萎缩性胃炎、妊娠剧烈呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、强烈排便等也与Mallory-Weiss综合征有关Sato等(1989 )报告的病例中裂孔疝达91%，被认为裂孔疝是Mallory-Weiss综合征容易发生的因素之一，此类患者经常被发现血液凝固功能紊乱。 发病机制、1 .发病机制引起贲门粘膜破裂的机制还不完全清楚，呕吐时胃内容物进入痉挛的食道，横隔膜收缩，末端食道内的压力急剧上升，可以认为引起贲门部的粘膜破裂。 有人用尸体研究发现，胃内压持续到150mmHg，堵塞食道时，可引起食道胃接合部破裂，正常健康成人恶心时，胃内压可达到200mmHg。 贲门粘膜裂断综合征的发生机制与自发食管破裂类似，不少人认为，它能引起食管全层破裂和食管穿孔，也只是食管壁内血肿和粘膜裂断。 发病机制，2 .病理和分期裂部位多越过食道末端或食道胃连接部，多在线状单位裂断，但也有2处或多处裂断者，裂断多在粘膜褶间沟内。 据一组224例Mallory-Weiss综合征的报告，有83%在食道胃接合部的小弯侧裂开(图1 )。 早期可见活动性出血，可见血凝块和纤维素块包复，随后还可形成浅表溃疡。 本病病理分为4期： (1)出血期：出血，病后24小时内。 (2)开放期：伤口裂开，边缘隆起，48h7天。 发病机制，(3)线状期：裂缝为线状，接近封闭，附着白苔，经过12周。 (4)瘢痕期：白苔消失，形成瘢痕，时间23周。 临床表现，1 .呕吐和恶心据大量文献显示，大多数Mallory-Weiss综合征患者发病时有呕吐和恶心，也有呕吐不剧烈的患者，同样发生Mallory-Weiss综合征，呕吐的剧烈与该综合征的发生没有因果关系。 但是，约9%的患者是恶心、呕吐以外的原因。 例如，因其他疾病进行手术治疗的患者在麻醉中打嗝的话，也会发生Mallory-Weiss综合症。 2 .吐血或黑便吐血或黑便是Mallory-Weiss综合征患者的第二重要临床症状，患者从呕吐到吐血的间隔不同。 临床表现中，有刚呕吐后呕吐的患者，也有发生剧烈呕吐症状几天后呕吐的患者。 诊断Mallory-Weiss综合征的重要线索之一是患者呕吐一次或几次正常胃内容物后有吐血或大量黑便病史。 但是，有些患者发病时出现大量吐血，无痛性吐血，呈大量鲜红色血液，如果不能及时治疗，多因出血性休克而死亡。3 .上腹部疼痛Mallory-Weiss综合征患者有时伴有上腹部疼痛，但大多数病例没有腹痛症状。 临床表现、上腹部疼痛在吐血后立即出现，在吐血前出现。 恶心、呕吐前自觉上腹部有撕裂般的疼痛，也有显示持续性的患者自觉腹痛的位置很深。 据Freeark等人(1964 )介绍，该患者在剖腹检查中发现贲门部粘膜下有广泛出血。 个别食道贲门粘膜完全裂开的病例，是上腹部疼痛明显的临床症状，由于腹痛剧烈，容易忽略上消化道出血症状，是误诊的原因之一。 4 .休克患者大量吐血会导致出血性休克，威胁生命安全。 大部分Mallory-Weiss综合征患者出血轻度中度，只有部分患者大出血。 临床表现、缓慢持续的吐血或间歇性的吐血同样会使患者发生出血性休克。 大多数Mallory-Weiss综合征患者的上消化道出血症状可以自己止住，不需要外科手术治疗。 10%以下的上消化道活动性动脉出血和大量静脉出血是由长期门静脉高压和食道静脉曲张破裂引起的，诊断Mallory-Weiss综合征时要注意这一点，仔细地进行鉴别诊断。 在Miller和Hirschowitz(1970 )报告的23例患者中，吐血患者内科保守治疗无效，心跳骤停死亡，外科手术治疗的6例患者全部治愈。 为了临床表现，需要外科手术咨询的Mallory-Weiss综合征患者不能延误手术时机。 并发症，最常见的并发症是出血(出血)，有吐血或便血应及时就诊。 实验室检查，目前没有相关内容的说明。 在其他辅助检查中，1 .胃镜检查中Mallory-Weiss病变多位于食道-胃结合部，因此胃镜检查的诊断价值优于食道照相机检查。 在Millet和Hirschowitz(1970 )报告的23例Mallory-Weiss综合症中，19例通过胃镜检查被确诊。 其中12例在内窥镜下胃食道结合部粘膜出现纵走裂伤，占55%的7例(30% )在内窥镜下食道和胃粘膜未发现明显损伤，而出血仍然在食道胃结合部出现的3例在胃镜检查时胃内充满血液，检查不满意，无法诊断的1例是胃卡在其他辅助检查中，Miller和Hirschowitz报告的23例： Mallory-Weiss综合症中，有85%(19/23 )通过胃镜检查被诊断。 胃镜检查对该综合征的诊断有其他检查无法替代的诊断价值，除非有禁忌症，否则必须先做胃镜检查。 2 .上消化道钡餐造影上消化道钡餐造影检查对Mallory-Weiss综合征不能显示食道贲门部粘膜撕裂性病变，其主要作用是为了排除其他原因引起的上消化道出血。 但有些作者报道食管贲门部黏膜裂断严重时，上消化道气钡比造影检查可显示病变，表现为黏膜裂断部有钡剂充盈征象。 其他辅助检查，3 .选择性腹腔动脉造影文献显示，部分作者通过选择性腹腔动脉造影检查显示上消化道出血的具体部位，诊断为Mallory-Weiss综合征。 许多临床实践证明，不明原因的上消化道大出血患者在内科保守治疗无效进行外科手术探查时，被证实为Mallory-Weiss综合征。 根据一些作者的回顾性分析，有些患者术前具有典型的mallory Weiss综合征的临床特征，可以诊断为mallory Weiss综合征，并且这些患者大多数都进行了手术探查，术中切开胃前壁后明确了出血的具体部位。饮酒、妊娠、消化性溃疡、肝硬化、肠梗阻、抗酸药和食物中毒患者呕吐后出现上消化道出血症状时，应考虑本病的可能性，诊断应在发病后24小时内进行胃镜检查。 镜下胃食管结合部粘膜可见纵裂伤，或无明显食管和胃粘膜损伤，但出血可从食管胃结合部确认。鉴别诊断引起上消化道出血的原因很多，且此类患者经常伴有浅表性胃炎、裂孔疝、十二指肠炎和其他胃、十二指肠疾病，因此应加以鉴别。 治疗，一般Mallory-Weiss综合征首先选择内科治疗，积极纠正凝血因子不足和凝血障碍。 1 .非手术治疗Mallory-Weiss综合征的内科治疗手段主要是用含有去甲肾上腺素(norepinephrine )的冰盐水洗胃、输血，用静脉滴注止血剂和组织胺h 2受体阻滞剂(如泰胃美cimetidine和肾上腺素ra (1)用去甲肾上腺素(norepinephrine )冰水洗胃：去甲肾上腺素对平滑肌，特别是血管平滑肌有很强的收缩作用。 治疗通常在250ml冰水中加入8mg肾上腺肾上腺肾上腺素，通过胃管注入胃内，保留2030min的吸引，反复清洗，有良好的止血作用。 个别病例使用神经垂体血管升压素(vasopressin )治疗有效，可以控制上消化道出血。 (2)输血：补充血液容量是治疗Mallory-Weiss综合征的重要措施，可以预防出血性休克。 根据Freeark等人的经验，输血量为2000ml9500ml，平均输血量为5770ml。 需要外科治疗的病例，术前必须做大量输血的准备。 笔者报道： (3)腹腔动脉栓塞术：选择性腹腔动脉栓塞术(栓塞胃左动脉及其分支)治疗Mallory-Weiss综合征，认为止血效果满意。 但是，在食道贲门粘膜破裂严重、病变多发的病例中，该治疗方法无法取得效果。 (4)内窥镜下止血：据报道，在内窥镜下用浸泡在去甲肾上腺素溶液中的棉擦子涂抹Mallory-Weiss病变的局部，或用内窥镜电凝止血裂缝处的活动出血点，一些病例能达到治愈的目的。 (5)三腔管压迫止血：近年来，很多作者对Mallory-Weiss综合征患者不主张三腔管压迫止血。 三腔管内压不足，抑制上消化道动脉出血。 治疗、手术探查和尸检证明，三腔管内袖带不仅仅不能达到压迫止血的目的，还加重了食道贲门粘膜的撕裂伤，增加了出血量。 2 .手术治疗(1)手术特征：上消化道出血在正规内科治疗后无法停止者，或成为大出血者上消化道大出血经过内科保守治疗后出血停止但复发，并且出血量多，即使继续内科治疗也难以控制者患者大量吐血，病情危险者。 Mallory-Weiss综合症在临床上被诊断为“原因不明的上消化道大出血”，多进行手术探查。 治疗上，实际上Mallory-Weiss综合征只是上消化道出血的原因之一。 (2)术前准备：进行评价出血量的胃镜检查，明确出血的具体部位，排除食道静脉曲张破裂引起的出血。 手术是在全身麻醉下进行的。 (3)手术顺序：患者取仰卧位，进行上腹部正中切开或旁正中切开，一层一层地剖腹。 剖腹后先触诊胃和十二指肠，排除其他原因引起的上消化道出血。 大多数Mallory-Weiss综合征患者胃和十二指肠的展望诊断和触诊正常，很难发现出血部位和病变。 治疗，望诊和触诊结束后，暂时不游离胃和食道下段，在胃大弯和胃小弯之间的中l/3胃前壁斜形切开胃腔，用吸引器吸引胃内的血液和血液凝固块，再用小纱布暂时闭塞胃幽门，仔细观察上消化道的出血源(图2 )。 出血在幽门以上看不到出血性病变时，将胃前壁切口的两端分别延长4cm，切口的上下两端距幽门和食道胃的结合部分别约4cm。 将胃壁切口向左、右、外打开，整个胃腔粘膜能清晰地显示，并进行检查，但食道胃接合部的粘膜还看不到。治疗，在这种情况下，术者用中弯血管钳子夹住胃腔内胃管前端，让麻醉科医生将胃管固定在患者的外鼻孔上，术者用适当的拉力向下方、前方拉，用血管钳子夹住，可以将贲门粘膜和食道下段的灰色粘膜带入手术区，露出食道胃结合部粘膜褶的深处和凹陷处。 使用Deaver钩和s钩放入胃中稍微拉伸，有助于手术区域的露出。 江fannenggrouyyankejiandeshiguanbimennianmosiliechunianmojinianmoxiahuoxingxiodongmaichuoxiedinjiedinjianzhai 2000000 onianmosiliekoulianoninnmoxiacengziiininganxufengheyyuyilimitkexiufengxianininsanconninninninnnannitionnandiaduanx 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