老年性骨质疏松症.ppt

第五节老年性骨质疏松症，原发性骨质疏松症以骨量减少和骨显微结构破坏为特征，容易引起骨脆性增加和骨折的全身性骨质疏松症、原发性骨质疏松症(osteoporosis )、incidence/100，000个人年、Women、=85， 35-39、Epidemiologyofvertebral hip、collegeswithage、incidenceoffracture (fractures per 1000 patient years )、骨质疏松症骨折的危险因素、 柳叶刀报告，50岁以上白人女性中20%的男性下半年会引起脆性骨折，60岁女性-绝经后-未进行激素替代治疗-未补钙-哮喘发作间歇使用激素的2周DXA扫描结果-腰椎t值- 2 Casetwo，女77岁，身体虚弱2002-病史：身高下降约8cm急性背部痛2周，相关2个椎体骨折-DXA腰椎t值-3.0股骨颈t值-2.8-双磷酸盐制剂每周口服一次，补充维生素d和钙。 2004新发椎体压缩性骨折的腰椎t值-3.5股关节t值-3.2、骨重建过程向血液供给血清钙以维持钙离子平衡循环激素的雌激素、雄激素、调节维生素d和甲状腺激素局部生长因子的IGF-I和-ii、转化生长因子(TGF)甲状腺激素相关肽(PTHrP )、ILs前列腺素和瘤的超家族成员18-25岁达到骨峰值(peakbonemass ) 3045岁后，吸收因年龄和骨骼部位而异，女性绝经后该不平衡骨组织的永久损伤和骨结构被松质骨破坏，破骨细胞穿过小梁后，他们就用新的骨形成随之快速骨缺损和骨连接损伤在皮质骨进行的骨重建活性化后，形成更多的多孔质骨，基本多细胞单元(Basicmulticellularunits，BMU )，每年5-10%骨量更新的基本多细胞单元包含破骨细胞，成骨细胞前成骨细胞， 巨噬细胞的每个基本多细胞单位的寿命约为28个月，大部分过程由于骨形成，人骨组织中约有35百万的基本多细胞单位，每年只有34百万的基本细胞单位被活化，因此人的全身骨架每10年更新一次，钙(Calcium ) 是生长发育钙摄取量不足影响骨峰值量，成人后引起骨质疏松症和骨折的风险在成人阶段增加，钙摄取不足使续发甲状腺功能亢进，骨重建率增加，PTH将更多的钙从骨组织释放到血液中，维持正常的血中钙浓度。 甲状腺激素刺激的羟基维生素d肾脏能向胃肠吸收钙，PTH还能减少肾脏钙的流失。 补偿机制有利于钙的血液浓度的稳定，但长期对骨有害，骨重建率增加会增加骨吸收，破坏骨吸收和平衡，骨组织流失加速，维生素d， 维生素d不足是导致继发性甲状腺功能亢进的骨质疏松症和骨折的一个重要危险因素血清25羟基维生素D75nmol/L的(30ng/mL )维生素d不足，导致成人骨软化和儿童佝偻病、雌激素(Estrogen )， 雌激素的缺乏在两种作用下引起骨流失的第一激活多部位骨重建第二骨形成和骨吸收失衡显着增加的过程中，没有留下骨重建的完整模板，成骨细胞无法构建完全正常结构的骨小梁，雌激素、骨髓细胞巨噬细胞、单核细胞、表达ERs雌激素的减少增加了RANKL (核因子活性受体的配体)生产，破骨细胞增加，骨质疏松症助长了雌激素的缺乏时，成骨细胞的寿命缩短，破骨细胞寿命延长的骨质疏松症会因雌激素的缺乏而引起松质骨的松弛运动在成人恢复体育活动后，骨量增加程度在农村活动比儿童多的地区降低骨折危险性的2年短期研究中，中度运动只增加中等骨量，增加约1-2%，在慢性疾病中，很多遗传和获得性疾病与骨质疏松症风险增加相关的主要机制是骨量损失多的药物、糖皮质激素抗痉挛药通过P450系统和维生素d的代谢，使骨质疏松症移植患者使用抗免疫排斥药，可以促进骨量丢失引起的癌症化疗药的治疗、前列腺癌、乳腺癌的治疗、吸烟、 由于抑制成骨细胞和雌激素代谢而有可能引起骨质疏松症的骨折缓解本身没有特异性症状和体征的骨质疏松症，主要是由于增加了骨折风险的nof (thenationalosteoporosisfoundation )， 将从站立高度或低于站立高度的位置跌倒的骨折定义为脆性骨折，骨质疏松症骨折(Osteoporoticfractures )是脆性骨折，在美国，每年骨质疏松症相关骨折约155万椎体骨折70万远端前臂骨折25万髋骨骨折30万其他部位骨折30万，疼痛、骨痛骨折驼背，第一胸椎和3个腰椎L1、L2、L3的负荷更大地压迫容易变形的身体形成脊椎前由于驼背(hummick )老化而驼背，屈度变大，每个人有24个椎体，椎体减少约2cm，椎体减少约2mm 骨折不仅是骨质疏松症最严重的并发症，而且患者的经济负担增加，患者的活动受到限制且寿命进一步缩短80岁以上的老年女性骨折的发生率为6.3-24.4%，提示桡骨远端骨折(Colles骨折)在比较年轻的老年女性患者中发生的骨折骨量超过20% 20%-50%椎体压缩骨折没有症状，椎体压缩骨折(spinalcompressurefracture )中，压缩骨折疼痛变异多的人骨折愈合后疼痛缓和，23个月后骨折愈合后也有可能残留疼痛。 骨折发生后，并不是每个人都有明显的疼痛，也有人感到腹痛，而不是背部。 部分压缩骨折的患者几乎没有表现出来。在损伤区，疼痛逐渐成为慢性疼痛的其他患者脊柱逐渐弯曲的驼背成为第一临床表现，脊柱变短后压迫胃，胃膨胀、便秘、食欲减退和体重减少脊柱减少后，肋骨与髋骨接触而使髋部疼痛脊柱压缩严重时，可进行呼吸、髋关节骨折(hip 也影响骨折疏松相关骨折最严重的患者多为需要住院治疗和外科介入的59岁以上的白人女性一生髋关节骨折的机会为14%，男性为5%髋关节骨折，深静脉血栓和肺栓塞手术后的第一年死亡率为5-20%，严重的股骨颈骨折、粗轮间骨折、粗轮下骨折、髋关节骨折后肢体外转， 容易发生Colles骨折的骨折常在桡骨远端2.5cm以内，肺功能降低，常规检查中，血尿分析常为肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶性激素、24小时尿钙、25-(OH)-D3甲状腺激素PTH、PTHrP 临床使用的骨代谢生化标志骨形成血清骨特异性碱性磷酸酶BALP血清降钙素ocI型胶原c末端多肽骨吸收血清和尿I型胶原c末端多肽血清和尿I型胶原n末端多肽尿总游离脱氧吡啶啉、脆性骨折， 骨强度下降最终出现脆性骨折史可以诊断骨质疏松症，骨密度测定(Bonemineraldensity )骨密度只反映约70%的骨强度骨折发生的危险，骨密度测定方法、双能x射线吸收法(dual-energyx-rayabsorpptiometry 按照国际学界公认金标准，无论在哪个部位进行骨密度测定，主要测定腰椎和髋骨骨密度老年人骨性关节炎都会使脊椎骨密度暂时上升。DXA骨密度测定比较正确，能测定1%变化的普通x射线只有骨密度有30%的变化才能判断为骨质疏松症，CT主要用于测定脊柱骨密度的三维结构，真正密度即单位容量的骨组织量特异性分析松质骨和皮质骨的含量和容量CT患者的接受剂量大于DXA， 比DXA再现性差的高分辨率CT能提供骨结构信息的定量超声波测定法(QUS，quantitativeultrasound )，在预测骨折的风险性时，具有与DXA类似的效果、经济、方便、更适合筛选的药物治疗反应是腰椎和髋部骨量(骨矿含量的骨密度值为同性别，同人种健康年轻人的骨量和t值的骨密度值为同性别，同龄人的骨量和z值的比较，WHO定义了normlbonedensityiswithin 1sd (1a R1 ) oftheyoungadultmean.lowboonmesbonedensitybetween 1和2.5 sdbelowtheyoungadultmean (1to 2.5 SD ) . osteoporosisbonedensityis 2.5 sdormorebelowyoungadultmean (2.5 SDO rlower ).severe (established ) osteoporosisbonedensityismorethan 2.5 sdbelowtheyoungadultmean， andtherehavebeenoneormoreosteoporoticfractures .正常骨密度在年轻成人平均值的一个SD(1或1 )以内，低骨密度在年轻成人平均值的1至2.5SD之间，骨质疏松症骨密度在年轻成人平均值的2.5SD以下，并且， 有一个或多个骨质疏松症骨折，到了绝经期的女性要好好评价有无骨质疏松症的危险因素BMD测试的低z值被认为是继发因素，身高降低了2.5-3.8cm(1-1.5in )时，为了排除无症状性椎体骨折，进行x线检查进一步排除恶性肿瘤引起的可能性，必要时CT、MRI、同位素骨扫描恶性肿瘤引起的病变发生在胸椎即胸椎骨折，首先要排除恶性肿瘤引起的可能性佩吉病(Pagets disease )，骨质疏松症骨折处理， 骨质疏松症患者需要经常手术治疗急性骨折和基础病髋关节骨折，根据关节附近的情况，手术方式有开放复位、钢针和钢板内固定、半关节和全关节置换术等长骨骨折通常外或内固定的其他骨折(如脊椎肋骨、骨盆骨折)支持通常治疗，不需要外科手术治疗， 25-30%的椎体压缩性骨折突然出现背部疼痛，给予镇痛剂、非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，有时给予麻醉剂(可卡因和羟考酮)降钙素，可以减轻急性椎体压缩性骨折后的卧床不起。 一般来说，早期活动进一步有助于防止与制动相关的骨流出骨折后的肌肉痉挛，近年来发展的技术包括经皮椎体成形术(椎体或椎体后凸形成术)，注入人工水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，很多患者可以明显且迅速地缓解疼痛。 长期的效果还不清楚，但还需要继续观察。 Vertebroplasty、kyphoplasty、骨折后的严重疼痛通常在6-10周后自然缓解，对骨质疏松引起的少见椎体骨折后患者造成压力，核电站和危险因素的处理、老年人用药尽可能少，无论病情如何， 或者没有明确治疗效果的药物要用糖皮质激素药物治疗，掌握适应症，尽量以最小限度的量戒烟减少跌倒，不要大量饮酒，避免使用引起体位性低血压的药物，镇静、安眠药和抗不安药减少夜尿次数，跌倒老年大脑营养治疗建议，钙剂，lifestaggroupetsimatedadequatedailycalciumintake.mg/d young children (1- 3年) 500 older children (4- 8年) 800年度(9- 18年) 1300年度(19-50年) 1000年度(51年度) 1200 note : pregnancyandlactationneedsaretheresfornonpregnantwomen (e.g .1300 mg/dfor adolescents/youngadultand 1000 mg/dfor。 各种口服钙剂的元素钙含量为钙制剂元素钙含量柠檬酸钙Calciumcitrate60mg/300mg乳酸钙Calciumlactate80mg/600mg葡萄糖酸钙calcium gluconate 500mg碳酸钙Calciumcarbonate400mg/ g碳酸钙calcium carium carbonate5ugvitamind2(oscal 250 ) 250 mg /片碳酸钙calcium carbonate (turns 50 锁source : adaptedfromsmkraneandmholick，Chap.355inHPIM，14ed 1998 .VitaminD， 维生素d的补充目标是血清25羟基维生素D75mol/L(30ng/mL )年龄50岁200IU/日50-70岁400IU/日大于70岁600IU/日的老年人和慢性病患者1000IU/可给予日以上给药量的是血清25羟基维生素d，血清25羟基维生素d没有达到75mol/L(30ng/mL )，用量不足、训练、绝经后的负荷训练能够预防骨流出，但为了不使骨量大幅增加并且，该优点是运动一中断就逐渐减弱运动，改善患者的神经肌肉功能，改善生物平衡、协调和强度，降低跌倒的危险性，降低雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERMs， selectvestrogeneceptormoduo