冠心病的中医防治(陈嘉兴).ppt

首都医科大学附属北京中医医院陈嘉兴,1,缺血性心脏病：由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性情况，可由于功能性改变和器质性病变引起。冠心病(CoronaryHeartDiseaseC.H.D.)的名称，1979年国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组的报告主张用“缺血性心脏病”或“冠状动脉性心脏病”，二者是同义词，其它名称不再沿用。冠状动脉粥样硬化性心脏病仅只是冠心病的一部分，但是是很重要的一部分。,一.冠心病的定义,心绞痛是一组症状，由于一过性心肌缺血所致。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠状动脉供血能力引起（劳累型心绞痛），或由于冠状动脉供血减少造成（自发型心绞痛），或二者同时存在，即在冠状动脉固定狭窄基础上，有冠状动脉张力改变或冠脉痉挛同时存在（动力性狭窄）所致的心绞痛（混合性心绞痛）。,二.心绞痛的定义,三.急性冠状动脉综合征与不稳定心绞痛,急性冠状动脉综合征是由于冠脉内粥样硬化斑块破裂,继发不同程度血栓及/或血管痉挛引起心肌缺血已称为共识。急性冠脉综合征发病的启动环节包括斑块破溃，内皮功能失调，血小板黏附与活化，白色血栓形成，进一步形成纤维蛋白性血栓。急性冠状动脉综合征的临床谱包括不稳定性心绞痛、非Q波性心肌梗死、Q波性心肌梗死及猝死。,除了没有诊断心肌梗死的明确的心电图和心肌酶变化外，目前应用的不稳定型心绞痛的定义根据以下三个病史特征作出:1.在相对稳定的劳力型心绞痛基础上,出现逐渐增强的心绞痛(更重,持续时间更长,或更频繁)。2.新出现的心绞痛(通常在1个月以内),由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。3.在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。,关于不稳定型心绞痛定义,四.心绞痛的症状特征诊断的病史因素,心绞痛这一术语，已不限于仅代表由心肌缺血所引起的疼痛表现，而是包括心肌缺血引起的诸多其它不适症状。心绞痛常见的症状常常不是疼痛，而是胸闷、憋气或胸部的堵塞感。心肌缺血引起的极度疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。由于文化和社会背景的不同，心绞痛主观感觉的描述存在有很大的个体差异。症状不典型已不作为排除诊断的要点。症状典型，造影正常并不能作出否定诊断，应作麦角新碱试验排除张力因素（痉挛）引起的心绞痛；尚须排除冠状动脉小血管病（X综合征）。,1.诱因：劳力性或自发性是判断心绞痛病理生理基础的关键。劳力时还是劳力后，劳力有无固定限度，白天还是夜间，前半夜还是后半夜，是否在梦中。2.性质：对同一患者，疼痛的性质基本上是一致的。典型表现为紧缩和压迫样感觉，不典型者可为烧灼感或钝痛等，胸憋及胸闷不少见。针刺样、触电样、刀割样胸痛多不支持心绞痛。3.部位：心绞痛的疼痛范围常不是很局限的，部位常是固定不变的。典型部位是在胸骨后，可偏左或偏右。心绞痛也可发生在上腹部、左上肢、颈咽部及牙齿等部位。胸痛部位十分局限或位置多变者不像心绞痛。4.放射：近一半患者感到疼痛向其他部位放射，以左肩，左臂和手指内侧最多见。尚可放射至颈咽部及牙齿、上腹部甚至大腿内侧者。放射至左肩胛骨相对少见。,心绞痛症状要素,5.伴随症状：提示疼痛的可信度，如出汗常伴于缺血性胸痛。心悸提示可能伴随心律失常，黑蒙则提示存在严重的心律变化或泵功能障碍引起脑缺血。6.持续时间：胸痛由轻到重，在高峰持续数分钟，诱因消除后逐渐缓解。一般大于1分钟，常为3-5分钟，很少超过15分钟，超过30分钟应想到AMI。与心跳一致的跳痛、一过性的胸痛、长达半天以上的胸闷不支持心绞痛。7.缓解方法：硝酸甘油应在1-3分钟内见效，超过5分钟才“有效”者，不支持心绞痛的诊断。消心痛可在5分钟见效。速效救心丸起效时间可能稍长。8.发作频度：提示心绞痛的危险程度。9.危险因素及伴随疾病：高血压、高血脂、高血糖及吸烟等。,心绞痛症状要素,五.冠心病心绞痛辅助检查的诊断价值,心绞痛患者的体格检查不具有特异性的诊断价值。冠心病心绞痛常用的辅助诊断包括：1.心电图及负荷心电图2.超声心动图及负荷超声心动图3.心肌放射性核素检查及负荷试验4.冠状动脉造影及冠状动脉内超声5.CTA及MRI,六.冠心病心绞痛的药物治疗,劳累型心绞痛心肌耗氧增加受体阻滞剂硝酸盐类制剂钙离子拮抗剂ACEIorARB抗血小板制剂,自发型心绞痛冠脉动力狭窄钙离子拮抗剂硝酸盐类制剂受体阻滞剂ACEIorARB抗血小板制剂,不稳定心绞痛粥样硬化破裂血小板被活化凝血纤溶失衡受体阻滞剂硝酸盐类制剂钙离子拮抗剂ACEIorARB抗血小板制剂降脂药物抗凝药物溶栓药物,七.冠心病（胸痹心痛病）的中医防治,卒心痛厥心痛真心痛,病名释意,胸痹心痛是由于气、血、阴、阳之亏虚和/或血瘀、痰阻、气滞、寒凝引起心脉闭阻不通、不通而痛、胸部发作性疼痛为主要表现的一种病证,历史沿革,胸痹病名出于内经灵枢本脏篇：肺小则少饮，不病喘咳，肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。,心痛病名出于五十二病方五十二病方阴阳十一脉灸经甲本：臂少阴脉起于臂两骨之，是动则病：心痛，益渴欲饮，此为臂蹶。,内经对本病的认识,举痛篇：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。调经篇：寒气客于背俞之脉则脉涩，脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。五脏生成篇：赤脉之至也，喘而坚，诊曰：有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。藏气法时篇：心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。厥论：真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。灵枢五味篇：心病宜食薤。,春秋战国,张仲景金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。胸痹之病，喘息，咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。,汉代,王叔和脉经心为帝王，精神之舍，其脏坚固，邪不能客，客之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。,巢元方诸病源候论：心痛者，风冷邪气客于心也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛,孙思邈千金方：寒气客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。,隋唐,济生方：体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。,圣济总录：卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒邪猝然客之。凡人将息失度，阴阳具虚，气血不足，复因风寒暑湿客杵邪恶之气，乘虚入于肌肤，流注经络，伏留脏腑，毒击心包，时发疼痛，积滞日久，转相注易，故曰恶注心痛也。,宋金元代,儒门事亲：夫膏粱之人，起居闭逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷，痞膈醋心。,张景岳景岳全书：气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病，或心脾肝肾气血本虚，而偶犯劳伤，或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证。,证治汇补：气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。杂病源流犀烛：曲运心机，为心之劳，其证血少，面无色，惊悸，盗汗梦遗，极则心痛。医林改错：突然胸痛，前方皆不应，用血府逐瘀汤一付，痛立止。,明清两代,病因病机,素问痹论心痹者，脉不通金匮要略胸痹心痛短气篇阳微阴弦,病因,年老体弱中老年人年过半百肾气渐衰,肾阳不足,不能鼓舞心气不足心阳不振不能运血,气不化水痰浊内阻瘀血内生闭阻心脉,肾阴亏虚,不能滋养心阴不足心血亏虚脉道失润,虚火内蒸灼津成痰炼血成瘀闭阻心脉,五八，肾气衰,病因,饮食不当恣食肥甘损伤脾胃,脾胃损伤,运化失司湿聚成痰上犯心胸闭阻心脉,气机不畅气滞血瘀瘀血内阻闭阻心脉,生化无源气血亏虚气不运血血不养心,病因,情志失调忧思伤脾郁怒伤肝,忧思伤脾,运化失司湿聚成痰上犯心胸闭阻心脉,气机不畅气滞血瘀瘀血内阻闭阻心脉,生化无源气血亏虚气不运血血不养心,郁怒伤肝,肝失疏泄气滞心胸,气郁化火灼津成痰上犯心胸闭阻心脉,气不运血气滞血瘀瘀血内阻闭阻心脉,病因,寒邪内侵,素体阳虚阴寒乘之,寒凝气滞胸阳不展,寒凝脉泣心脉瘀阻,病机,阳微,阴弦,心脉痹阻,不通则痛,不荣则痛,正虚邪实本虚标实虚实相杂,气虚阳虚阴虚血虚,气滞血瘀痰阻寒凝,迅速缓解心绞痛：速效救心丸：6粒，舌下含服。复方丹参滴丸：10粒，舌下含服。麝香保心丸：3粒，舌下含服。心痛气雾剂：舌下喷用，2喷。根据病情辨证使用寒型或热型。（B）补心气口服液：10ml，每日3次。用于心气不足者。滋心阴口服液：10ml，每日3次。用于心阴亏虚者。,寒凝心脉,主证特征：猝然心痛，如割如绞，遇寒而发。重则可有：心痛彻背、背痛彻心病机病症：形寒肢冷，手足不温，冷汗时出。舌苔脉象：舌淡苔白，脉沉而紧。,治则治法：祛寒活血，宣痹通阳代表方剂：当归四逆汤伤寒论栝蒌薤白白酒汤金匮要略药物组成：当归、桂枝、细辛、芍药、甘草、大枣、通草栝蒌、薤白、白酒,伤寒论厥阴病：手足厥寒，脉微欲绝者，当归四逆汤主之。明、吴昆医方考：手足厥寒，则阳气外虚，不温四末；脉微欲绝，则阴血内弱，脉行不利。阳气外虚，故用桂枝、细辛以温其表，阴血内弱，故用当归、芍药以调其里；通草通其阴阳，大枣、甘草和其营卫。金匮要略：胸痹心痛短气病：胸痹之病，喘息，咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。焦树德：此方栝蒌宽胸降气、消痰开结为主药，薤白辛苦性温滑而能通痹着之气滞为辅药，白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达而胸中大气一转，浊阴之气下降，阳盛痹通诸症自然解除。痰浊盛，加半夏以除痰。,气滞心胸,主证特征：憋痛堵痛，痛无定处，因情而发病机病症：情志不舒，心烦易急，时欲太息胁肋胀满，脘腹胀闷，时时嗳气。舌苔脉象：舌淡苔白，脉弦而细。,治则治法：舒肝理气，和血通脉代表方剂：柴胡舒肝散景岳全书丹栀逍遥散医统药物组成：柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、陈皮、川芎当归、生姜、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草薄荷、丹皮、栀子,景岳全书、杂证谟：若外邪未解而兼气逆胁痛者宜柴胡舒肝散主之。焦树德：本方以柴胡升散舒达，调肝解郁为主药。陈皮理气开胃，枳壳宽中消胀，香附行气舒肝，三药理气为辅药。白芍养血柔肝，川芎行血散瘀，二药理血为佐药，甘草缓急，调和百药为使药。由四逆散变化而来。医统丹栀逍遥散：焦树德：方中以当归、白芍养血敛阴而柔肝，柴胡升阳散郁，合白芍以舒肝。又用白术、甘草和中益脾，助土德以升木。茯苓利湿助术、草令心气安宁。引以煨姜，暖胃祛痰，调中解郁，薄荷辛散郁热，搜消肝风，舒郁调中。木达脾升，胆和胃降，诸郁自已，故名“逍遥”丹皮泻血中伏火、栀子泻三焦火。,痰浊闭阻,主证特征：闷痛堵痛，肥胖体沉，阴雨易发病机病症：头晕头重，痰多满闷，咳吐痰涎身困肢倦，恶心纳呆，脘腹胀满。舌苔脉象：舌质淡白，舌苔白腻脉滑或濡。,治则治法：通阳泻浊，豁痰开窍代表方剂：栝蒌薤白半夏汤金匮要略黄连温胆汤备急千金药方药物组成：栝蒌、薤白、半夏、白酒。陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连大枣,瘀血闭阻,主证特征：胸痛剧烈，如割如绞，固定不移病机病症：胸闷不舒，日久不愈，面色黎黑。舌苔脉象：舌质暗红，或为淡暗，甚或紫暗，舌有瘀斑，舌下瘀筋，舌苔薄白，脉象弦涩，或结代促。,治则治法：活血化瘀，通脉止痛代表方剂：血府逐瘀汤医林改错药物组成：赤芍、当归、地黄、川芎、桃仁、红花柴胡、枳壳、甘草、牛膝、桔梗。,血府逐瘀汤：桃红四物汤：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地四逆散：枳实、芍药、柴胡、甘草、桔梗、牛膝,心气不足,主证特征：隐痛闷痛，遇劳则发，心悸气短，病机病症：面色恍白，神疲懒言，倦怠乏力，自汗时出，腹胀纳呆，腰酸腿软。舌苔脉象：舌质淡红，舌体胖大，或有齿痕，舌苔薄白，脉象细弱，或有结代。,治则治法：补养心气，鼓动心脉代表方剂：保元汤博爱心鉴合甘脉大枣汤金匮要略药物组成：人参、黄芪、甘草、生姜、肉桂。甘草、淮麦、大枣。,心阴亏虚,主证特征：隐痛灼痛，入夜易发。病机病症：心悸怔忡，口干口渴，时时盗汗，面色潮红，五心烦热，虚烦不寐。舌苔脉象：舌红少津，苔薄或剥，脉象细数，或有结代。,治则治法：滋阴清热，活血养心代表方剂：天王补心丹摄生秘剖药物组成：人参、元参、丹参、当归、地黄、天冬、麦冬、枣仁、柏仁、远志、茯苓、桔梗、辰砂、五味子。,心阳不振,主证特征：闷痛隐痛，遇寒而发，动则更甚。病机病症：心悸气短，神倦怯寒，面色恍白，四肢欠温，自汗冷汗，肢肿尿少。舌苔脉象：舌质淡胖，苔白或腻，脉沉而迟。,治则治法：补益阳气，温振心阳代表方剂：参附汤校注妇人良方桂枝甘草汤伤寒论药物组成：人参、附子。桂枝、甘草。,方自清王清任医林改错黄芪重用补气赤芍、当归养血活血川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络,方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中，未言脉象何如。若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行必至凶危立见，此固不可不慎也清张锡纯医学衷中参西录,八.我院名老中医-许心如教授,“是活国手”传人许心如,40,1952年毕业于被誉为“医生的摇篮”的上海同济大学医学院；1959年至1961年参加