攀枝花城镇职工基本医疗保险

攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗辅助经营规程第一章总则第一条(目的根据)为了加强我市城镇职工基本医疗保险门诊的特殊疾病医疗补助管理(以下简称“曼”)，明确和规范了曼医疗补助的经营责任和流程，根据攀枝花市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助管理办法 (登人公司发2016296号)(以下简称“办法”)第二条(适用范围)以下情况适用本规章(1)我市城镇职工基本医疗保险参与者(以下称“参与者”)辅助办法规定的疾病，其申请和认定应诊疗澳门医疗辅助资格、定点治疗机构认定的疾病和医生的管理(二)我市各定点医疗机构申请成为澳门治疗机构的(三)各医疗保险经营机构从事治疗机构特定医疗补助的费用审查、结算和监督管理等相关业务的经营管理。第三条(部门职责)各医疗保险公司、保险公司及治疗机构的职责如下(1)澳门医疗辅助经营按照权利责任划分实施等级管理。 市医疗保险事务所领导负责全市投保人的澳门医疗辅助资格的申请、认定、登记工作的市本级澳门医疗辅助费用审查、结算和监督各县(区)医疗保险经营机构，开展澳门工作。各县(区)医疗保险事务所与负责区域内澳门医疗辅助费用的审核、决算和监督管理的市医疗保险经营机构合作，从事投保人澳门医疗辅助资格的认定管理工作。(二)各保险公司根据城镇职工的医疗保险经营责任，与管辖区域的医疗保险经营机构合作，进行本部门保险公司医疗辅助病种的申报、资料的初审、报告及管理员垫付费用的结算资料的报告等相关工作。(3)各治疗机构应当按照我市办法的有关规定和协议的约定，认真做好投保人的特别诊疗，与社会部门、医疗保险经营机构合作做好投保人的医生管理、费用管理和费用结算等工作。第二章病种和目录管理第四条(病种和代码)按照我市办法规定的澳门医疗辅助病种，按照全省澳门信息库的标准确认我市澳门病种代码，治疗机构应当按照本条的规定上载保险人门诊辅助病种代码。(1)第一类(重症疾病)的病种代码1 .恶性肿瘤(具体疾病的ICD-10编码)2.尿毒症(N19.x01) 3.器官移植(器官和组织移植状态Z94.900) 4.系统性红斑狼疮(M32.900) 5.地中海贫血(D56.900) 6.血友病(血友病D66.x02，血友病a型d其中，尿毒症是尿毒症透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的器官移植是移植后的抗排斥治疗。(二)第二类(慢性疾病)的病种代码1 .重症精神病(包括精神分裂症F20.900、分裂感情性障碍F25.800、偏执性精神病F22.002、两相感情障碍F31.900、由癫痫引起的精神障碍F06.801、精神发育迟缓并发精神障碍F79.900 )。 2 .帕金森病(G20.x00) 3.癫痫(G40.901) 4.再生障碍性贫血(D61.900) 5.糖尿病(1型糖尿病e 10.900，2型糖尿病E11.900) 6.高血压2级以上伴有心、脑、肾障碍(高血压2级I10.x04 7 .慢性阻塞性肺气肿并发感染(慢性阻塞性肺气肿性支气管炎并发急性恶化J44.101，肺气肿J43.900 )。 8、慢性肺源性心脏病合并心功能不全或心律失常(I27.900 )。 9 .风湿性心脏病合并心功能不全或心律失常(I09.900) 10 .心肌病合并心功能不全或心律失常(I42.900) 11 .冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.103) 12 .肝硬化(K74.600) 13.b型病毒性肝炎(B16.904 ) 14.c型病毒性肝炎(B18.200) 15 .急性脑血管病(I69.802) 16 .肌萎缩侧索硬化(G12.201) 17 .重症肌无力(G70.000) 18 .甲状腺功能亢进症(E05.900) 19 .甲状腺功能降低症(E03.900) 20 .慢性关节炎21 .干燥综合征(M35.000) 22 .强直性脊柱炎(M45.x00) 23 .肾病综合征(N04.900) 24 .硬皮病(M34.001) 25 .阿尔茨海默病综合征(G30.900 )。其中，急性脑血管疾病是脑血管疾病发作后恢复期的治疗和脑血管事故后遗症的治疗。第五条(目录管理)根据办法的规定，市医疗保险事务所负责我市“三个目录”的编制和完善。(1)根据全省澳门数据管理标准和办法规定的诊疗范围，结合基本医疗保险“三个目录”和我市的实际，在广泛征求治疗机构意见的基础上，市医疗保险事务所对我市城镇基本医疗保险的澳门辅助病种药品、诊疗项目、服务设施和医疗材料的目录(二)治疗机构结合澳门诊疗的实际，对我市澳门“三个目录”提出调整和完善的意见，市医疗保险事务所论证后，可以定期进行调整和完善。(三)投保人使用澳门“三个目录”以外的药品、诊疗项目和材料的，基本医疗保险基金不支付。第三章申请和认定管理第六条(病种申请)是澳门医疗辅助病种的投保人，不在“等待待遇期间”内的，可以根据投保方式和病况分类申请如下(1)以“统一会计结合”方式投保的人，可以在办法规定的第一类和第二类曼病种范围内申请曼医疗补助。 同时患第一类和第二类特定病种范围内的多种病的，可以分别选择其中两种病种申请特定的辅助。以“单建统一”方式投保的人，可以在办法规定的第一类曼病种范围内申请曼医疗补助。 同时患有一种病范围内的多种病的，可以选择其中两种病，申请特约。(二)以办法规定的“恶性肿瘤”或“重度精神病”的同一病种患多种病的情况下，要以一种病种申报，必须写明具体的诊断。 例如，同时患肺癌等多种恶性肿瘤时，可以用“恶性肿瘤”的一种申报，或者同时患双向感情障碍的多种重症精神疾病时，可以用“重症精神疾病”的一种申报。(3)申请认定第一类、第二类中任一种辅助病种的，有办法规定的其他病种的，可以按照规定再次申请，原病种的待遇不变。(4)第一种、第二种中分别认定了两种辅助病种，办法规定的其他病种申请变更辅助病种的情况下，原认定辅助病种在一年后办理手续再申请，将变更后的原病种向经营机构说明，新申请的病种生效后，原符合第七条(申请资料)条件的投保人有办法规定的翻车鱼医疗辅助病种疾病，可以申请翻车鱼医疗辅助，提交以下资料(攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表(二)二级甲等以上定点医院发行的门诊诊断证明书或出院证明书(原件)中，“器官移植后的拒绝”必须由有器官移植资格的医院发行，“重症精神病”必须由精神科专科医生和二级甲等以上的综合医院精神科发行(3)最近(3个月以上)门诊病历(原件)或住院(最近)病历复印件(盖章)(符合办法规定的病种认定标准的相关检查诊断报告书等资料(五)申请人最近一张一英寸彩色无冠照片(仅限市内)和本人身份证或社会保险卡复印件。患有第一类和第二类特定病种中多种病的，按规定同时申请特定的医疗辅助资格认定，在填写攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请表时详细写明，按申请病种提交本条规定的(二)(三)(四)项资料。第八条(申请程序)市内居民或长期异地居民，根据经营管理的权利划分和区域化管理原则，按照下列方式申请澳门医疗辅助资格(1)市级和以上党政集团机构和直属事业单位、钢铁集团公司、煤炭集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的投保人，向本部门人力资源(人事)部门提交澳门医疗辅助资料，由本部门人力资源(人事)部门负责辅助资格的初审，填写攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表(二)其他各类用人单位投保人的申请资料，由本部门人力资源(人事)部门按照所属地方管理原则，向所属县(区)医疗保险事务所申报，由县(区)医疗保险事务所负责辅助资格的初审，填写攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表(3)以“单建统一”方式投保者和个人投保人、破产、改制等原因，原公司不存在了，但继续以“统一结算”方式投保的人，申请资料由本人或代理人直接向投保者市居住地的县(区)医疗保险经营机构申报，县(区)医疗保险经营机构获得资格(四)市级和以上党政集团机构和直属事业单位、钢铁集团公司、煤炭集团公司、十九冶集团公司、攀枝花钢城集团公司的人才(人事)部门和各县(区)医疗保险事务所，每月十五日受理合格申报资料，首次审查提交市医疗保险事务所。第九条(初审和审查过程)，澳门医疗辅助资格的认定必须实事求是，严禁虚假。(1)各县(区)医疗保险公司、保险公司按照本规章第七条的规定受理投保人的申报资料，不受理申报资料不完全或不符合申报条件，投保人必须一次通知补充资料或收据理由的申报资料齐全，按照第八条的规定初审(二)市医疗保险公司探讨县医疗保险公司、保险公司首次合格的申报资料。 研究合格的，组织医疗专家进行资格认证的，研究不合格的，不认证将资料返还给提交人。第十条(认定程序)人的认定是指医疗保险事务所根据认定标准，确认投保人患的病是否属于人的病种，是否可以得到人的医疗补助待遇的行为。由市医疗保险经营机构主导组织我市澳门认证业务，督促认证团队严格按照认证标准进行投保人的认证，确保认证的真实性、客观性。(1)从每月20日到本月末，市医疗保险事务所从市人社会局设立的医疗专家仓库中随机抽出医疗专家组成认定小组，认定小组由37人的单数组成。 认定小组必须根据检查、诊断的结论或病史资料，按照攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病医疗补助资格认定申请汇总表规定的病种和认定标准审查认定投保人的申请资料，形成书面认定的结论。 如果认定小组意见不一致，少数必须遵循多数原则。 认证小组成员在认证结论上签字确认(二)在每月10日前立即将上个月认定的结论通知保险公司和投保人，公布审查结果。 管理符合认证标准的注册记录、注册金保险系统，不符合省医疗保险局信息平台上传认证标准的返还申请机构(3)按照社会保险业务文件管理规定，市医疗保险事务所有关业务科应当认真做好收集、整理和档案等工作。第11条(再审要求)投保人申请辅助资格认定的结论有异议的，在收到认定结论之日起15个工作日内提出书面再审申请，市医疗保险事务所在20个工作日内组织医疗专家小组进行再审认定，把再审认定的结论通知本人，把再审的结论作为最终结论。第十二条(再认定)投保人有下列情况的，应当向医疗保险事务所申请再认定(1)通过澳门医疗辅助资格认证的投保人，立即到达定点治疗机构，认定后12个月以上，或者没有进行中断治疗12个月以上的，就按照办法的规定申请认证，提交本规章第7条的规定资料。(二)投保人满足第六条第四项情况，申请变更澳门医疗辅助病种的，应当按照办法的规定重新申请认定，提交本规章第七条的规定资料。第十三条(待遇享受)投保人从取得澳门医疗补助资格的下月起按照办法有关规定享受待遇。(1)取得第一类澳门医疗补助资格的投保人，补助病种合规门诊医疗费，和住院费一样按规定结算，门诊诊疗补助病种不设支付线取得第二类澳门医疗补助资格的投保人，补助病种的合规门诊医疗费按60%结算，统一年度内(二)投保人同时取得第一类和第二类门诊特殊疾病医疗补助资格的，其医疗补助待遇分别计算，不得超过规定的最高支付限额。(3)当年1月1日以后取得第二类澳门医疗辅助资格的投保人，在本统一年度内，无论诊治一种辅助病种，还是两种辅助病种，每月基本医疗保险统一基金的最高支付限额为200元。(4)取得澳门医疗辅助资格的投保人在进行长期异地居住登记后，停止在市内治疗机构的澳门治疗，不结算中止后发生的相关费用。 特别原因需要在市内看医生的，必须在所属医疗保险事务所向医生申报后按规定结算相关费用。第四章治疗机构管理第十四条(机构准入)特设治疗机构的确定如下：(一)我市内基本医疗保险定点医疗机构符合办法规定的基本条件，并且有为投保人提供特别治疗服务的意愿的，可以书面向有医疗保险结算关系的医疗保险事务所申请，提交以下资料申报具有办法规定诊疗条件的具体病种2 .治疗澳门的专业医务人员名单3 .配备在澳门诊疗的仪器设备和药品情况4、提供满足澳门诊疗资料和费用及时结算等需要的信息管理系统的建设情况5 .澳门的管理制度。(二)定点医疗机构设立分院、社区卫生服务中心、社区卫生服务所、门诊诊所的，按照上述规定单独向与医疗保险结算有关的所在地的医疗保险事务所申请，提交资料。(3)根据定点医疗机构的申请和提交的资料，所属医疗保险事务所通过现场验证、综合评定等方式确定符合条件的定点医疗机构，并将确定结果报告所属社会部门申报。 同时，县(区)医疗保险事务所应向市医疗保险事务所报告确定结果。(四)市、县(区)医疗保险事务所应当将门治疗机构的名单一并向社会公布，及时更新调整名单。(五)新定点医疗机构可以在两年后按照本条(一)的规定申报并提交相关资料。(六)未申请或者未按规定申请，以及申请后，对未指定的定点医疗机构，停止支付特定医疗费，不履行投保人的特定诊疗服务。第十五条(协议管理)市、县(区)医疗保险