2、符文彬教授提高失眠症疗效的临床思维.ppt

提高针灸治疗失眠症疗效的临床思维,符文彬医学博士、主任医师、教授、博士生导师广东省针灸学会会长广东省中医院大针灸科主任国家重点针灸专科学科带头人一,失眠的定义,睡眠时间：2Y-12H以上，10Y-8-10H20-50Y-6.5-7.5H，60Y以后渐渐减70Y少于6H睡眠时间因人而异，只要白天精力旺盛表明睡眠充足失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：(1)睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30min；(2)睡眠维持障碍：夜间觉醒次数/=2次或凌晨早醒；(3)睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；(4)总睡眠时间缩短：通常少于6h；(5)日间残留效应(diurnalresidualefects)：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,发病率,国外调查：青年人10%中年人20%65岁以上35-50%全球慢性失眠患病率约10%,失眠症的病因,一、外界因素：多为一过性和短暂性环境改变、倒时差、昼夜倒班、室温、周围嘈杂等二、内源性因素1.神经系统疾病：脑病影响睡眠的产生和调节2.脑部以外的躯体器质性疾病：心肺、消化等3.内分泌紊乱4.老年人：生长激素和褪黑素分泌减少，夜间皮质醇和肾上腺素分泌增多。,失眠症的病因,三、心理生理性失眠四、药物性失眠五、精神疾病导致失眠六、睡眠-醒觉节律紊乱性失眠,诊断思维,失眠症的循证针灸治疗,针灸治疗失眠症：随机对照试验的系统评价替代和补充医学杂志（美国）SCIAcupuncturefortreatmentofinsomnia:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.方法:我们纳入针灸治疗失眠症的随机对照试验。搜索PubMed，tCochrane图书馆(2008第3期)，中国知网，中国科技期刊数据库和万方数据库，搜索截止时间2008年12月。由2位研究者提取数据并独立评价研究质量。运用RevMan5.0.17软件进行数据分析，疗效评价用相对危险度（RR）和95%置信区间的均差。,结果：纳入46例随机研究共3811名患者。方法学上，研究的质量在随机、盲法、治疗目的分析基本均等。Meta分析针刺比空白治疗有效(MD-3.28,95%CI-6.10to-0.46,p=0.02;4个研究)。针压法对比安慰针(MD-2.94,95%CI-5.77to-0.11,p=0.04;2个研究)在匹兹堡睡眠质量评分上，针灸优于药物，一些病人总体睡眠时间有大于3小时的增加(RR1.53,95%CI1.24-1.88,p0.0001)。然而，在平均睡眠时间上针灸和药物没有区别(MD-0.06,95%CI-0.30-0.18,p=0.63)。,在总体睡眠时程上针灸配合药物优于单纯药物治疗(MD1.09,95%CI0.56-1.61,p0.0001)，同样，在减低睡眠几率上针灸加中药优于单纯中药。在纳入的研究中没有严重不良事件报道。结论：针灸治疗失眠可能有效。但是需要更多的大样本严格的试验来证实。,SleepMed.2009Aug;10(7):694-704.Epub2009Mar19.Sleepmedicine杂志影响力3.57,Traditionalneedleacupuncturetreatmentforinsomnia:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.传统针刺治疗失眠;随机对照实验的系统评价YeungWF,ChungKF,LeungYK,ZhangSP,LawAC.DepartmentofPsychiatry,UniversityofHongKong,PokfulamRoad,HongKongSAR,China.香港大学,目的：以前的综述有关传统针刺治疗失眠在英文文献的收集上有限。本研究全面搜集中文和英文的文献进而评价传统针刺治疗失眠的疗效。方法;我们对传统针刺治疗失眠对比安慰针，西药，空白治疗的随机对照实验进行系统评价。评价研究治疗的方法是改进的Jadad评分，针刺步骤用STRICTA标准评价,结果：20个随机实验被纳入具体的分析。多数的RCTs得出传统针刺治疗比苯二氮卓在治疗失眠上更有效的结论，平均有效率针灸为91%，苯二氮卓为75%。在2个相应的研究中，传统针刺治疗比睡眠卫生辅导和安慰针在改善睡眠上更有效。标准的，个体化的针灸治疗有相同的有效率。尽管有这些积极的结果，但仍有些方法学上的问题如不精确的诊断过程，随机、盲法方面的问题，缺乏安全性数据。因此，传统针刺治疗优于其他治疗不能确定。结论:因为传统针刺治疗失眠的主要证据基于低质量的实验设计，数据虽部分有意义但不足以得出传统针刺治疗失眠有效的结论。需要大量的安慰对照双盲实验来证明。,JAlternComplementMed.2007Jul-Aug;13(6):669-76.(NewYork,N.Y.),Auricularacupuncturetreatmentforinsomnia:asystematicreview.耳针治疗失眠:系统评价,结论：耳针可能治疗失眠有效。由于研究质量低，需要具有较高的设计质量,治疗时间更长更长的随访的进一步临床试验.,辨证治疗,热扰神明：肝郁化火痰热内扰胃气失和瘀血内阻心脾两虚阴虚火旺心胆气虚心肾不交肝郁血虚,辩病治疗,奇经八脉论治,公孙、内关足临泣、外关后溪、申脉列缺、照海,从脏腑论治的思维模式,从肝论治从心肝论治、心胆论治从心肾论治从心脾论治,经络+脏腑,奇经八脉五脏六腑,重视特色疗法的应用,磁针、耳针、腹针等其他外治法,针灸疗法的整合作用,针刺灸法皮内针耳针其他,重视经典,内经有不得眠、不得卧、不寐证等名，对人是否入睡，是以卫气能否入阴及蹻脉虚实有关。阴阳消长与睡眠：灵枢口問“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。营卫运行与睡眠：灵枢大惑“卫气留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也”。脏腑神志与睡眠：,内经,邪客于脏腑灵枢邪客阳明气逆肾气逆：灵枢逆调论“肾者-主卧与喘也”,注意药物的成瘾性,1、镇静安神药2、抗抑郁焦虑药,Chapter2TheoreticalbasisofHarmonizingLivermethod调肝治病的理论基础,肝与肾、膀胱的关系TheRelationshipofLiverwithBladderandKidney肾居下焦，主水Kidneysarelocatedinthelowerburnerandgovernsthemetabolismofwater.。水虽赖肾阳温蒸，但与肝之枢转无不相关，诚如医话拾零所云：“肝气能下达，故能助肾气之疏泄。肾主闭藏，有肝气疏泄之，二便始能通顺。”若肝气不畅，势必波及肾与膀胱的气化，致水液停蓄而为癃闭或水液泛滥之病Althoughwatermetabolismdependonkidneyqitotransformvaporiseandstore,itsdischargingdependsonliverqimechanism.Henceinthe“CollectionofMedicalWords”itiswritten“liverqimechanismisalsoresponsiblefordescendinganddischargingofthewaste.Therefore,inthistaskithelpsthekidneyqitoexcretethewastewater.Whilekidneygovernstheexcretoryorifices,theliverqiisactuallyresponsibleforthefreeeliminationofthewastematerialsthroughbothurinarymeatusandanus.”。,重视环境、心理,抑郁相关的失眠症的针灸临床治疗,符文彬医学博士、主任医师、教授、博士生导师广东省针灸学会会长广东省中医院大针灸科主任国家重点针灸专科学科带头人,概述、诊断,文献研究门诊失眠病人中，抑郁相关疾病占70%以上,抑郁症失眠,抑郁症是一种常见的情感性精神障碍，以显著而持久的心境低落为主，并有相应的思维和行为改变。临床表现为心境低落、思维迟缓、言语动作减少，并伴随有食欲降低、性欲减退、睡眠障碍等躯体症状。据报道，61.8%的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍，其中，以失眠为表现的睡眠障碍可以是抑郁发作最早和最常见的症状之一，临床上不少抑郁症患者以失眠为首要症状而就诊,焦虑症失眠,焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安，病程长达6个月以上。患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,强迫症失眠,强迫性神经症(obsessivecompulsiveneurosis)俗称强迫症，是一种以强迫症状为主要临床表现的神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者的尖锐冲突使患者痛苦不堪。患者体验到的观念和冲动来源于自我，但违反了自己的意愿，虽极力抵抗却无法控制。大部分患者认识到强迫症状的异常性，但无力摆脱，经常用程式化的思维、