下肢深静脉血栓

.,下肢深静脉血栓的诊治,.,下肢深静脉血栓及其诊治进展,DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防,.,病因,（1）血流滞缓（2）血管壁损伤或异物置入（3）血液高凝状态,.,血流滞缓,Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。,.,血管壁损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，易导致血栓形成。,.,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,.,危险因素,原发性继发性因素,.,危险因素,.,DVT的分型,根据发病部位的不同可分为以下三种类型：周围型中央型混合型,.,DVT的分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,.,DVT的分型,中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,.,DVT的分型,混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,.,DVT的临床表现,DVT病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。,.,DVT的临床表现,疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。,.,DVT的临床表现,肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。,.,DVT的临床表现,浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。,.,DVT的临床表现,全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。,.,DVT的诊断,根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下两种：多普勒超声检查静脉造影,.,DVT的诊断多普勒超声,多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。,.,DVT的诊断静脉造影,静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型：闭塞或中断充盈缺损再通,.,DVT的诊断实验室检查,D一二聚体D一二聚体是纤维蛋自单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，数值升高可以发生在很多临床情况下，例如外伤、手术、肿瘤、心肌梗死、脑梗死等。当D-二聚体结果为阳性时，没有提示具体疾病的特异性和临床意义。D一二聚体在DVT诊断中的作用在于排除，即是当D一二聚体的检验结果为阴性时，可以基本排除急性DVT存在的可能性。,.,DVT诊断的临床特征评分表,.,DVT的治疗,溶栓治疗介入放射治疗手术治疗,.,DVT的治疗溶栓治疗,溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动。,.,DVT的治疗溶栓治疗,抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素/低分子量肝素/依诺肝素/阿加曲班，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值1.52.5倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量为2.56mg，以INR值保持在23左右为准。抗凝疗法通畅维持3个月左右。,.,DVT的治疗溶栓治疗,溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通常首剂量4000U/kg体重，继以60120万单位/d，持续57天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。溶栓治疗应监测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT）。FG1.0g/L时停药，TT在正常值的23倍。,.,DVT的治疗溶栓治疗,祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。,.,DVT的预防,对长期卧床或有高凝状态的患者小剂量服用抗凝剂。大手术病人术后皮下注射低分子量肝素。,.,基本措施：抬高患肢、踝