疼痛的诊断与发生机制.ppt

疼痛的诊断和发生机制，另一方面，疼痛第五体征，疼痛的定义是组织损伤和潜在组织习惯引起的不快感和感情体验。 疼痛作为第5生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压都是生命体征的重要指标。 2、患者通过自己的疼痛体验者和表现，鼓励患者之间的交流，只有患者才能真正理解自己的疼痛感觉类型，疼痛如何影响生活，如何减轻疼痛。 3、患者有权客观评价自己的疼痛。 二、疼痛的分类，一、病理学特征表明，疼痛是伤害敏感性疼痛和神经障碍性疼痛(或两种混合性疼痛)伤害敏感性疼痛完全是伤害感受器受到有害刺激所引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。 在正常情况下，疼痛的冲动发生于神经末端，神经纤维有责任传递冲动。 如果神经纤维损伤，神经系统因损伤或疾病发生异常变化，就会产生自发的冲动，疼痛被投影到神经起源部位，称为神经障碍性疼痛。 二、疼痛的分类，二、根据疼痛的持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛可分为慢性非癌痛和慢性癌痛。 急性疼痛是指短期存在(不到2个月)，通常是伤害性刺激后发生的疼痛。 慢性疼痛的时间界限不同，多无明显组织损伤，但持续时间为3个月的疼痛定义为慢性疼痛。 3、其他特殊疼痛类型包括反射性疼痛、心因性疼痛、身体痛、内脏痛、特发性疼痛等。 三、疼痛发生机制，急性疼痛是疾病的症状，慢性疼痛本身是疾病。 疼痛导致神经传递的基本过程可分为四个阶段。 也就是说，损伤了感受器的痛觉传感器，一次性地进行纤维、脊髓背角、脊髓-视床束等上行束的痛觉传递皮质和边缘系统的痛觉统合下行控制和神经媒体的痛觉控制。 三、疼痛发生机制，(一)急性疼痛的发生机制急性疼痛是伤害敏感性疼痛。 伤害敏感性疼痛的发生机制是疼痛形成神经传递的基本过程。 机体受到物理、化学、炎症的刺激产生急性疼痛的痛觉信号，通过神经传递和脑的分析来感知。 1、痛觉感知皮肤、身体(肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨)、小血管和毛细血管旁结缔组织和内脏神经外周是痛觉的外周伤害感受器。 三、疼痛发生的机制，二、痛觉上行传递(一)痛觉传递神经纤维：传递痛觉信号的一次传递神经轴突是有髓鞘的a和无髓鞘的c纤维，其神经细胞位于脊髓背根神经节。 (2)脊髓中疼痛信号的传达：脊髓是疼痛信号处理的一次中枢。 伤害性刺激的信号从一次传递到脊髓的背角，经过初步整合后，作用于腹角运动细胞，引起局部的防御性反射，另一方面继续向上传递。 (3)疼痛信号从脊髓传递到脑身体的不同部位，疼痛信号传递到脊髓的上行通路分为躯干和四肢的痛觉通路、头部的痛觉通路和内脏痛觉通路。 躯干和四肢的痛觉通路是新脊丘束，从这束传达的信息通过视床的特异性感觉核群投影到大脑灰质的中央后，在回(3.1.2区)的上2/3的位置具有正确的定位分析能力旧脊丘束和脊网丘束在上行途中很多纤维被脑干的内侧网状结构等中止， 并且经过中间神经元的多段转换到达丘脑的髓板内侧核群等结构，与伴随疼痛的强烈情绪反应和内脏活动密切相关。 头面部痛觉通路：头面部痛觉一级神经元细胞位于三叉神经半月神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核。 由此，兑换后的纤维越过相反侧，构成三叉丘系统，投影到丘脑腹后内侧核(VPM )。 来自VPM的纤维经过内袋枕部投影到大脑皮质中央后，变为回(3.1.2区)的下1/3。内脏痛觉通路：内脏痛的传递路径比较分散，也就是说一个器官的传递纤维可以通过几个节段的脊髓进入中枢，一个脊髓神经还包含几个器官的传递纤维，所以内脏痛经常分散，定位不正确。 (4)与疼痛信号的传导有关的受体，在传导路径上有很多的受体与疼痛信号的传导有关。 其中阿片受体(-阿片受体、-阿片受体和-阿片受体)是疼痛信号转导和镇痛过程中最重要的受体。 过去，一般认为这3种阿片受体主要分布于脊髓的背角和脑等中枢神经系统，但是最近的研究发现3种阿片受体分布于整个神经系统，包括周围神经系统和中间神经系统。 3、皮质和边缘系统的痛觉整合脊髓丘脑束，进入丘脑后，形成二次神经元，产生纤维：到白质的身体感觉部位与网状结构和丘脑核相连，因此，在感受到疼痛时，呼吸和循环受到影响带着边缘系统和按钮回来，疼痛的感情发生变化丘脑是各种身体感觉信息进入大脑皮质之前最重要的传递中枢，也是重要的综合中枢。 根据边缘系统的结构，可能与疼痛的情感成分有关。 大脑皮层是很多感觉信号进入意识区域形成感觉的重要部位。 大脑皮层在痛觉整合过程中的主要作用是识别痛觉。 4、下行痛觉控制不仅存在于神经系统中，还存在痛觉信号控制系统。 (1)脊髓水平的控制：脊髓背角胶质区存在许多参与背角痛觉信号调节的内源性阿片(脑内啡肽和内啡肽)，中间神经元和各种阿片受体。 (2)脑水平控制：内源性痛觉调制的重要结构在于脑下行镇痛系统。 中脑导水管周围灰质(PAG )是内源性痛觉调制下镇痛系统的核心作用的重要结构。 (3)下行易痛觉系统：通过降低疼痛阈值(增感)，提高身体对伤害性刺激的反应能力，对患者显示疼痛的敏感性。 (4)下行痛觉控制的调节因子：阿片是下行痛觉控制中最重要的激活和调节因子。 人体自身的镇痛可能性很大程度上受到内源性阿片的释放及其干预的下行痛觉控制的影响。 痛觉控制系统还参与了止痛药镇痛作用的机制。 外来阿片也能通过激活脑、脊髓背角、神经节的阿片受体发挥镇痛作用。 三环类抗抑郁药通过神经末梢选择性抑制神经递质去甲肾上腺素和血清素的再摄取发挥镇痛作用。 (2)慢性疼痛的发生机制除了伤害敏感性疼痛的基本传递调制过程外，慢性疼痛的发生还显示出不同于急性疼痛的特殊发生机制： 1、伤害感受器过度兴奋：反复促进慢性刺激脊髓背角细胞病理变化，释放神经传递物质产生反向动作电位。 神经末端蓄积的化学物质粒子释放出p物质和神经生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增强了外周痛觉信号向中枢的传递。 因此，重度慢性疼痛患者可能没有任何刺激地感到疼痛。 2、损伤神经异位电活动：慢性疼痛常表现为组织损伤愈合后的持续疼痛。 神经损伤引起的神经元异位电活动是痛觉异常的生理基础。 神经损伤引起的痛觉异常通常与神经损伤方式有关。 神经损伤诱发异位电活动的发行形式与正常神经终端受到刺激而发生的传递活动有明显差异，损伤的神经在无外部刺激的条件下发生高频簇放电，引起痛觉过敏和感觉异常。 3、痛觉传导离子通道和受体异常：在慢性疼痛过程中，痛觉传导离子通道和受体发生了异常变化。4、中枢神经系统重建：慢性疼痛的“疼痛记忆”在损伤治愈后仍继续存在疼痛信号。 这种“疼痛记忆”不是心理因素的结果，而是为中枢神经系统重建奠定了病理基础。 “疼痛记忆”进一步加强慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的损害。 脊髓损伤后幻觉痛发生机制脊髓损伤后幻觉痛是脊髓损伤引起的多种慢性疼痛之一，是指患者在损伤平面以下感到失去皮肤痛觉区域的疼痛，也称为中枢性疼痛。 四、疼痛诊断1、病史：在进行疼痛诊断时，除了一般病史外，还应该知道过去的疼痛历史，应该知道的内容是疼痛部位疼痛的时间、疼痛性质、有可能改变疼痛的因素等。 2 .因为评价疼痛强度是患者的主观感觉，疼痛强度的评价不是客观的医疗器械可以选择的，主要依靠患者的主观说明。 目前临床上常用的疼痛评价方法如下。 (1)数字分级法(NRS )数字分级法以010表示不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧烈疼痛。 应该问病人：你的疼痛有多严重？ 或者让患者自己标上表示自己疼痛程度最大的数字。 (2)诉说疼痛的程度分级法(VRS法) 0级：无疼痛。 级(轻度):疼痛但能忍受，生活正常，对睡眠无影响。 级(中度):疼痛显着，无法忍受，要求服用止痛药，妨碍睡眠。 级(重度):疼痛剧烈，无法忍受，需要止痛药，严重干扰睡眠时伴有自主神经障碍和被动体位。 (3)视觉模拟法(VAS划线法)画了一条长线(一般长度为10cm )，一条表现为无痛，另一条表现为剧烈疼痛，画一条交叉线，使患者在线最能对自己的疼痛作出反应。 评价者从患者拉的位置估计患者的疼痛程度。 (4)疼痛强度得分Wong-Bakcr脸适合于说明3岁以上的人每张脸所感受到的疼痛程度，要求患者选择表示疼痛程度的表情。 3、疼痛性质分类刺痛又称为第一疼痛、尖锐疼痛、快速疼痛，其疼痛刺激冲动通过周围神经的A纤维传递到中枢。 痛觉主观体验的特征是定位明确，痛觉迅速形成，去除刺激后立即消失。 受刺激引起肢体保护性的收缩反射，情绪反应不明显，比较稳定，容易定量研究。 脊髓前外侧的束和后侧的束与刺痛的传导有关。 切断前的外侧束，刺痛完全消失的切断后束，刺痛的阈值下降，定位性也受到严重的影响。 刺痛的信息经脊髓向丘脑后腹核的基底部交换神经元后传递到大脑皮质体感区。 将这种与痛觉传导相关的神经结构统称为皮质痛觉系统。 灼热痛也称为第二痛、慢性痛或钝痛，多是化学物质刺激痛觉感受器而引起的，一般认为这种性质的痛觉信号是通过周围神经中的c系纤维吸收的。 其主观体验的特征定位不明确，往往难以忍受。 痛觉形成缓慢，经常在受到刺激0.51.0s后出现，除刺激后几秒钟消失。 灼热痛反射性地引起被同一脊髓节支配的横纹肌紧张性强直，多伴有心血管和呼吸系统的变化，具有强烈的感情色。 皮肤烧伤、烧伤、局部软组织炎症性渗出，可引起灼热痛，一般来说，灼热痛较浅。 进入脊髓内的灼热信息主要经由相反侧的前外侧波束上传，部分经由同侧的前外侧波束上传。 切断一侧前外侧的束后，对方的身体在受到疼痛刺激时也会出现疼痛。 这样的痛觉信息主要传递给中脑中央灰质、丘脑的非特异性投影系统和丘脑下部，与这些灼热疼痛传导相关的神经结构统称为皮质下痛觉系统。 上述两种痛觉、刺痛和灼热痛或第一痛和第二痛合成双重痛觉，即痛觉的双重性。 疼痛也被称为第三种疼痛，痛觉导入的冲动是通过末梢神经中的A和c系纤维传递的。这种痛觉是内脏和身体深部组织受到伤害性刺激后产生的，特别是机体发热或烧伤时，来自深部组织的痛觉。 疼痛在刺激后逐渐在广泛的部位发生，几分钟后达到最高值是因为引起疼痛的物质的生成很慢。 其主观体验的特征是痛觉难以记述，感觉定位差，很难确定疼痛源部位。 痛觉的发生常常伴随内脏和身体反应和强烈的感情反应。 跳痛经常随着动脉压的搏动而暂时加剧，多发生在炎症区，敏感的神经末梢会因某组织的膨胀压力而产生规律性或发作性疼痛，疼痛剧烈。 在枕侧头部、肩胛骨区，神经伴有血管时，两者之一的炎症，会引起难以忍受的跳痛。 点击痛是根性痛的表现，神经根被刺激时会发生，敏感的神经根突出的椎间盘压迫和组织的短时间内压力上升，会引起咳嗽和打喷嚏等，像触电一样的疼痛。 根性痛对疾病的定位有诊断意义，疼痛区域提示了相应的节病灶发生部位。 疼痛的部位分类局部痛是指有病变部位的局限性痛，感受器或神经末梢多受到刺激，体表痛、深部痛、内脏痛等。 其中体表痛(皮炎和皮肤损伤等)的性质是尖锐的痛，也就是以快速痛为主的深部痛(关节痛等)和内脏痛的性质多为钝痛和慢性痛。 放射痛放射痛是指由感觉通路的病变引起的神经纤维支配的身体部位的疼痛和不快感。 也就是说，周围的神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉通路被某种病变刺激时，疼痛沿着病变的神经传递到外周，到达远离病变的部位，但在其分布区域内。 例如，通过腕管的正中神经在接近组织病变的压迫下，大拇指和食指远位部有可能发生刺痛的脊髓神经根被肿瘤、骨棘和椎间盘突出症等压迫时，会出现放射到相应的皮节和皮节的疼痛。 另外，幻肢痛和中枢痛是放射痛的一列。 放射痛通过向放射痛区注射局部麻醉剂不会减轻。 所谓扩散痛扩散痛，是指某个神经的一个枝受到损伤刺激时，疼痛除了向该枝的远位部放射外，还扩散到同一神经的近位部(双向传递作用)，进一步扩散到相邻的其他周围神经和远离的脊髓节的感觉分布区域。 例如，上肢的正中神经和尺神经在腕管内被压迫而损伤时，疼痛不仅