上海市小城镇医疗保险费用结算.ppt

1,上海市小城镇医疗保险费用结算,关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知,天马行空官方博客：,2,总体概述,两类医保凭证两种结算方式三套结算报表,3,总体概述,两类医保凭证记帐凭证转院凭证,住院（含急观）项目门诊大病项目转院项目,住院（含急观）项目门诊大病项目,住院住院门诊住院,4,总体概述,两种结算方式记帐医院结算医院所在区县医保中心现金零星报销单位所在区县医保中心,5,总体概述,三套结算报表门诊大病报表医院填报住院报表医院填报零星报销报表医保中心填报,6,总体概述,两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系记帐凭证医院结算转院凭证零星报销零星报销报表,门诊大病报表住院报表,记帐凭证有效期6个月期间在职退休,其他情况没有凭证,7,医院结算,住院（含急观）费用结算流程,记帐凭证*起付线*封顶线*在职/退休,医院记帐*执行起付标准*费用累计，执行封顶线标准*确定支付比例,结算*出院*凭证有效期满（住院满6个月）,结算*向医保中心申报*向病人收取,住院报表,附记帐凭证结算联,天马行空官方博客：,8,医院结算,住院（含急观）费用结算_起付标准,记帐凭证*起付线*住院/转院,不跨年度,按凭证操作,跨年度,*转院,*住院,按新医保年度第一次住院起付线操作,9,医院结算,住院（含急观）费用结算_最高支付限额,记帐凭证*封顶线*住院/转院,不跨年度,按凭证操作,跨年度,*转院,*住院,按新医保年度封顶线操作,累计清零,从本次结算费用重新开始累计,10,医院结算,住院（含急观）费用结算_其他急观住院费用并入住院费用不单独结算费用未满起付线医院必须申报住院预交费按原有规定,11,医院结算,住院（含急观）费用结算_其他（在职退休）,记帐凭证*在职,医院按在职记帐、申报结算,零星报销,待遇差额,医保中心按退休补差,住院期间在职退休,12,医院结算,门诊大病费用结算流程,记帐凭证*封顶线*在职/退休,医院记帐*费用累计，执行封顶线标准*确定支付比例,结算*按月结算*凭证有效期满,结算*向医保中心申报*向病人收取,门诊大病报表,附记帐凭证结算联,13,医院结算,门诊大病费用结算_最高支付限额,记帐凭证*封顶线,有效期不跨年度,按凭证操作,有效期跨年度,按新医保年度封顶线操作,累计清零,加上本次结算费用重新开始累计,天马行空官方博客：,14,医院结算,门诊大病费用结算_其他（在职退休）,记帐凭证*在职,医院按在职记帐、申报结算,零星报销,待遇差额,医保中心按退休补差,凭证有效期间在职退休,15,医院结算,特殊病种甲类传染病全部由镇保基金支付工伤、职业病镇保基金支付50计划生育手术及其后遗症不予支付,16,医院结算,医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求按目前城保办法,17,零星报销,接受零报申请的五种情况记帐凭证医院结算转院凭证A零星报销零星报销报表,门诊大病报表住院报表,记帐凭证有效期6个月期间在职退休C,其他情况B没有凭证,18,零星报销,接受零报申请的五种情况A持转院凭证_住院（含急观）费用A持转院凭证_门诊大病费用B未开具凭证_急观费用B无需凭证_门急诊（含药店购药）费用C在职退休_住院、门诊大病补差费用,19,零星报销,进行零报审核支付时的四个关键以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保人员在职/退休状态；持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理,天马行空官方博客：,20,零星报销,进行零报审核支付时的四个关键使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额持转院凭证年度内首次住院，或未