上消化道出血-副本

1,急性上消化道出血,2,上消化道出血,部位：屈氏韧带以上的消化道（食管，胃，十二指肠，胰胆和胃空肠吻合手术后的空肠等）图片大出血：1000ml，20，循环衰竭临床表现：呕血黑便急性周围循环衰竭,3,4,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭（头晕、心悸、乏力、口渴、出汗、休克及昏迷）,5,临床表现,伴随低热氮质血症34d后出血停止而血BUN明显升高需考虑肾衰可能贫血意识障碍等,6,呕血,7,黑粪,8,休克及昏迷,9,病因诊断,胃、十二指肠溃疡出血急性胃黏膜病变门脉高压症消化道肿瘤（胃癌）胆道出血胰腺疾病动脉瘤全身性疾病,10,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,11,常见的上消化道出血病因（2）,食管、胃底静脉曲张,12,常见的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病变,13,常见的上消化道出血病因（4）,胃癌,14,少见的上消化道出血病因（1）,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,15,体格检查实验室检查急诊胃镜消化道造影、血管造影、核素显像,16,胃镜检查,时机出血2448小时内急诊胃镜检查顺序食管、胃、十二指肠球部直至降段目的出血部位：食管？胃？十二指肠？查找病因：有无静脉曲张、癌症及溃疡出血情况：评估出血、死亡的危险性施行治疗：内镜下止血,17,出血性疾病鉴别,呕血与咯血鼻咽部出血下消化道出血妇科如宫外孕出血,18,失血量的估计,粪便隐血试验阳性每日消化道出血5ml黑粪50ml呕血250500ml,19,上消化道出血病情严重程度分级,分级失血量（）血压（）心率（次）血红蛋白（）症状轻度基本正常正常无变化头昏、乏力口干中度下降晕厥、口渴尿少、晕厥重度收缩压肢冷、无尿休克、昏迷,20,Rockall评分系统,02分-低危34分-中危5分-高危,21,活动性出血的判断,反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降，Ret持续升高内镜见新鲜出血或渗血或胃管见新鲜血液,22,出血停止的判断,大便的色、量及次数肠鸣音治疗后血压、中心静脉压内镜、胃管监测,23,确立诊断,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血部位在哪里？,急性出血性疾病鉴别,24,大出血急救,25,一般处理,迅速安置体位保持呼吸道通畅建立静脉通道禁食尿管监测,26,迅速补充血容量,快速输液输血指征SBP90HB70晕厥等,27,止血措施一,局部药物治疗-去甲肾上腺素口服液冰盐水100ml，NE8mg，3050ml，q12h-凝血酶易形成血块，近年来少用静脉止血药促血小板聚集纤溶抑制,28,止血药物,29,止血措施二,制酸剂-溃疡与急性胃黏膜病变H2-RH+-K+-ATP酶R,30,止血药物,31,止血措施三,食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施-血管加压素（垂体后叶素）-生长抑素-气囊压迫止血1-内镜止血治疗1234-外科手术-抑制胃酸分泌药及其他止血药,32,生长抑素类,33,三腔二囊管,胃囊：250300ml；食管囊：100150ml；定时放气，吸引,34,35,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血用止血夹止血出血停止,36,止血夹,37,硬化剂注射及套扎模式图,38,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术),治疗前治疗中,39,止血措施四手术治疗,食管胃底静脉曲张分流断流TIPS溃疡出血出血持续48h输血1500ml/24h血压不稳再出血动脉活动出血胃癌根治术胆道出血,40,转送,以下情况应立即转运缺乏输血条件止血措施无效，再无其他止血技术及手术条件出血控制但诊断不明者出血后休克无纠正者内科保守失败，转院手术治疗,41,转送及途中注意事项,途中注